病案信息技术人员在临床路径实施中的作用

尹旋旋刘爱玲

青州市疾病预防控制中心山东青州262500

摘要：新形势下，临床路径实施是一项全新的课题，也是艰巨的挑战，需要相关医务人员和病案信息技术人员的协作配合。本文分析了病案信息技术人员在临床路径实施前和实施过程中的作用，希望能够促进病案信息技术人员更好的为临床路径实施服务。

关键词：病案信息技术人员；临床路径；实施；作用

临床路径是由相关医护人员共同制定的针对某种诊断或手术的具有最适当的诊疗顺序和完成时限的照顾计划，达到降低住院费用和医疗成本、缩短诊疗时间、提高医疗质量的效果。医疗体制改革新形势下，作为一种新的医疗管理模式，临床路径实施离不开病案信息技术人员的参与，病案信息技术人员应明确自身在临床路径实施中的作用，发挥自身专业特点和技能优势，更好的为临床路径实施发挥服务和保障职能。

一、病案信息技术人员在临床路径实施前的作用

临床路径的病种选择与报表设计等前期工作需要病案信息技术人员的参与。病案信息技术人员要根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）编码，回顾性分析最近几年发生的病例，通过分析变异少、病源充足、治疗护理有模式可循、高费用、高容量、治疗效果与住院时间明确等特点，找出临床路径实施中的可控性，将数据汇总后挑选出临床路径实施病种。因此，病案信息技术人员对临床路径患者的信息进行收集和审核，并与临床科室设计合适的表格来对数据进行提取、统计和分析处理。此外，临床路径作为一种新的管理模式，涉及到多学科系统的知识结构，因此，病案信息技术人员需要对医务人员进行培训，使其掌握临床数据实施的相关知识。

二、病案信息技术人员在临床路径实施中的作用

1.重视内涵建设与编码准确率

明确的诊断依据是临床路径实施的基础，准确的编码是后续信息的可靠保证，因此，病案信息技术人员必须强化内涵建设，提高临床路径实施中的编码准确率。首先，病案信息技术人员需要具有丰富的医学专业知识，能够熟练掌握和应用国际疾病与手术分类手册，详细了解各种路径病种的病因、病理、临床表现等特点，以及进入路径病种的疾病特性、部位、入路、术式等，清楚进入路径病种的疾病名称与来龙去脉；其次，明确编码原则与操作程序，按照原则和程序进行规范编码，确保疾病编码和手术操作编码用于100%的准确率；最后，病案信息技术人员要改变以往通过电子编码词典在计算机上进行选项的方式，持续关注国内外临床路径与疾病分类的新发现和新进展，丰富自己的知识储备，研究探索新的方法。

2.强化服务理念与保障职能

首先，临床路径作为一个临床诊疗工作流程优化或再造的过程，病案信息技术人员需要始终贯彻“以病人为中心”的医疗服务理念，积极配合临床医生，充分利用临床路径实施的有利时机，对于一些治疗方案相对明确、技术相对成熟、治疗费用相对稳定、诊疗过程变异相对较少的多发病和常见病，尤其是患者满意度较差的临床流程进行重新设计，配置合理的医疗资源，提高诊疗的质量和服务水平，加快诊疗进度，降低诊疗成本。其次，统计学分析是基于数据分析的事实和依据应用于临床路径标准的工具，因此，病案信息技术人员需要充分发挥专业优势，构建完善的病种数据库和医院信息系统，采用统计学开展病案回顾分析；根据数据特点，选择合适的统计方法和统计工具，通过计算数据的均数、中位数、标准差、四分位数间距等，计算出数据的离散与集中趋势，并且设定基线值、控制值和警戒值，实行临床路径数字化管理；为提高数据的真实性和有效性，病案信息技术人员应选择最近三年内的路径病种相关数据，并进行加权平均计算；医院的管理水平、文化特征、医疗资源配置等也会对临床路径绩效产生不同程度的影响，这方面也应加强研究，分析影响程度并制定相应的对策。最后，病案信息技术人员还应对临床路径实施质量进行持续改进，对发生的变异进行详细记录和深入分析，找出问题的原因，查找相关医学资料进行解决，提高诊疗质量；实时监控住院和诊疗的过程，找出主要的质量控制点，制定出标准诊疗项目及其时限，对过程进行持续跟进，全面提高医疗服务质量。

3.加强规范操作实现质量控制

首先，临床路径实施的重点是实施的过程，临床路径通过提高诊疗行为、诊治方案的规范性，使流程更加具有针对性，患者能够得到更加优质的服务，并且各科室加强了配合，成立专家组制定出最优方案，加强医患之间的互动，听取患者建议，防止过度治疗或者治疗不当，促进医患关系和谐发展。因此，病案信息技术人员需要提高质量意识，加强临床路径实施中每一个环节的质量控制，特别需要注意的是表单规范与病案书写质量的提高。其次，病案信息技术人员需要树立持续质量改进理念，引进PDCA循环管理模式，实行全面质量管理，即计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-调整（Action），分析医院病案信息技术人员在临床路径实施现状，找出存在的问题并制定对策，认真按照对策和计划执行，将结果与预期目标进行对比，找出差距和问题，总结经验，巩固成果，并且提出尚未解决的问题，转入下一轮的循环继续解决。再次，病案信息技术人员应遵循质量管理和持续质量改进的原则，在病案质量管理体系中引进循证医学理念，并与医院的病历书写、三级查房和交接班等制度相结合，对医疗服务的形成、支持过程和管理过程进行改进，特别需要关注预防改进，制定标准诊疗项目和诊疗时间，通过实时监控，找出需要重点控制质量的环节，为临床路径实施提供服务和保障。最后，临床路径实施要加强事前质量控制，减少质量隐患，需要病案信息技术人员建立电子病例，构建质量监控体系，完善评价反馈体系，促进医疗行为和病案质量更加规范、标准。

4.强调协作意识实现临床高质量配合

临床路径实施与执行需要多学科的小组合作，这种合作不只是医护协作，更是学科体系之间的协作配合，需要各级各学科医务人员的科学组织与积极参与。病案信息技术人员在临床路径实施协作配合中，应起到桥梁纽带作用，通过提前判断和沟通交流，使各级各学科医务人员加强配合，并保证临床路径实时过程中数据的准确性。因此，病案信息技术人员要实现临床路径实施品质、效率与可操作性的最大限度提高，需要特别关注临床路径的行为节点，明确临床路径实施的主体，理清实施任务的层次，使临床路径实施的配合更加密切，诊治更加规范，同时，诊疗顺序是否合适，信息反馈和处置变异是否及时，都会影响临床工作的效果。

结语

综上所述，临床路径实施是一种对医患双方都有利的管理方式，医务人员可以避免缺乏预见性和计划性的诊疗行为，使医院诊治和质量体系更加完善，数据更加准确严谨，流程更加规范，患者可以减少治疗成本和住院时间，增加对自身疾病的认识，做好治疗准备，有效促进医患之间关系的提高。病案信息技术人员在临床实施路径中具有重要作用，要更好的发挥专业优势，需要病案信息技术人员不断学习先进的工作理念与知识结构，提高自己的职业技能，为临床路径实施提供更有效的支持。

参考文献：

[1]王辉，高华斌.病案信息技术人员在临床实施路径中的作用[J].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集，2011（09）：222-223.

[2]黄宁玉，王辉，普鑫，袁文云，滕小萍.病案信息技术人员在临床实施路径中的作用[J].昆明医学院学报.2012（1B）：317-318.

[3]林森.病案信息技术人员在临床实施路径中的作用[J].世界最新医学信息文摘，2017（71）：210.

[4]黄素华.临床路径与病案信息管理相互作用的研究进展[J].广西医学，2014（06）：792-794.