肝门胆管癌的手术治疗及辅助措施

姜守军

黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院161005

摘要：本研究目的在于探究肝门胆管癌有效治疗方法。目前手术治疗是唯一可能治愈肝门胆管癌的方法，目的是切除肿瘤，恢复胆道通畅。本研究从肝门胆管癌的手术方式及辅助措施方面进行阐述，为肝门胆管癌的临床治疗提供参考价值。

关键词：肝门胆管癌；手术；治疗

肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统比较常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。但手术治疗却是目前唯一可能治愈肝门胆管癌的方法。

1手术治疗

1.1肝门胆管癌根治性切除术

实施肝门胆管癌骨骼化切除，将包括肿瘤在内的肝段或肝叶、胆总管、胆囊、部分左右肝管以及肝、十二指肠韧带内除血管以外的所有软组织整块切除，将肝内胆管与空肠做鲁氏Y形吻合[1]。

1.2肝门胆管癌扩大根治性切除术

视肿瘤累及肝管范围的不同或是否侵犯血管，在肝外胆管骨骼化切除的同时，一并施行左半肝、右半肝或尾叶切除，门静脉部分切除、修补，或整段切除后血管重建。

肝门部胆管癌特殊的转移方式常是局部切除术后复发率居高不下的根源。肝门部胆管癌主要是沿胆管壁上下浸润及向神经周围、淋巴间隙播散，从而使胆管周围重要结构如肝动脉、门静脉、肝实质等易受到侵犯，其中肝、十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留是肝门部胆管癌切除后易复发的重要因素。故有学者提出联合部分肝切除，必要时联合胰十二指肠切除的扩大根治术，并要求手术中遵循不触碰肿瘤原则，达到整个术野都不能有癌细胞残留[2]。其术式包括肝门部胆管癌切除、肝、十二指肠韧带骨骼化切除、必要时做肝叶切除和（或）尾状叶切除连同门静脉和（或）肝动脉切除。

1.3肝门胆管癌姑息性部分切除术

包括肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆合金内支架置入、肝管空肠鲁氏Y形吻合，术中可同时行胃、十二指肠动脉插管、药泵皮下埋置以利术后区域灌注化疗[3]。这样做利于切开狭窄的肝管，充分发挥内支架的作用，减少癌瘤体积，为术后综合治疗提供方便，比如可切取小块癌组织进行化疗药物敏感性测定，挑选注入药泵的化疗药物。

1.4姑息性胆管引流术

保存肿瘤的肝管空肠鲁氏Y形吻合术；间置胆囊肝管空肠鲁氏Y形吻合术；肝管置管内引流或外引流术；PTCD；经PTCD或ERCP记忆合金胆管内支架置入等；经ERCP鼻胆管引流术或塑料内支撑管置入术。

1.4.1临时胆管支撑管

引流效果稍差，维持时间较短，2～3个月需更换；但费用低，可更换；良性胆管狭窄、生存时间超过2年以上，不宜放置金属胆管支架。

1.4.2金属胆管内支架

（1）指征

①肝癌累及肝门部胆管、肝门胆管癌行姑息性胆管引流时；②胆囊癌累及肝门部胆管伴腹水或肝内转移；③胃肠道和腹腔癌肿肝门部转移。

（2）禁忌

①胆管良性病变，如炎症、畸形、损伤等；②胆总管中、下段和壶腹部病变性质不明而又无手术禁忌证者。

（3）应用

①金属支架也会被胆泥堵塞（一般可用l年左右）；②置入胆管后不能再取出；③置入下段胆管后可发生反流性胆管炎、十二指肠不全梗阻和穿孔；④肿瘤可经网眼长入管腔。

2辅助措施

2.1放、化疗

随着辅助治疗的研究的深入，新的放化疗技术方法的进步以及新的化疗药物的应用，越来越多的前瞻性研究显示了令人振奋的结果，放疗、化疗及免疫治疗等综合治疗能减少胆管癌根治术后的局部复发率，对不能切除的晚期和局部复发的病例也可延长生存时间和改善生活质量，因此，合理的综合治疗也是必不可少的。

胆管癌的手术切除范围有限，胆管切端累及、区域淋巴结清扫不彻底的情况较常见。因此，术后宜辅助放疗、化疗，静脉给药或行区域动脉灌注化疗。病人带T管引流者，采用氟尿嘧啶胆道灌注，也有一定的疗效。文献资料显示，胆管癌的化疗效果略逊于胆囊癌，但放疗效果优于胆囊癌[4]。

此外，胆管癌还有一些特殊的放疗方法，如定向放疗（伽马刀）治疗；经介入方法（PTC／ERCP）或在术中置入胆道内支架放入铱l92或钴60放射粒子行腔内放疗；用抗CEA碘131对无法切除的胆管癌做放射免疫治疗等。

2.2光动力疗法

胆管肿瘤的光动力治疗（PDT）是一项新出现的治疗方法，其原理是将特殊的光敏剂注入体内，肿瘤组织摄取和存留的光敏剂较多，然后在应用特定波长（630nm）的激光进行光照射，在生物组织中氧的参与下发生光化学反应，产生单态氧和（或）自由基，破坏组织和细胞中的多种生物大分子，最终引起肿瘤细胞的坏死，其中也可直接应用内镜引导将光纤插入胆管肿瘤部位，进行近距离局部光照射。目前光动力治疗是一种重要的姑息性治疗方法，这种治疗主要的不良作用是光毒性，可能持续4～6周，几个Ⅱ期的研究报道了光动力治疗的有益结果，中位生存期为330～439d，1年生存率为45％～78％[5]。因此，光动力治疗是胆管肿瘤局部控制的一种有前景的方法。

2.2.1适应证

已成功行胆道引流的无法切除的；因伴随疾病而不能耐受手术的；胆管切缘可疑肿瘤残留的。

2.2.2禁忌证

卟啉症；近期接受过光敏药物如博来霉素等；置入带膜金属胆管支架；严重的肝肾功能不全。

2.2.3相对禁忌证

腹膜转移；Karnofsky评分<30％；胆汁瘤或肝脓肿等。PDT治疗前应对胆汁淤积严重的胆管癌病人进行保肝、减黄等预处理。

2.3射频消融术射频消融术

根据电流通过组织时可使电极周围组织中的正负离子高速震荡，高速震荡的离子因摩擦产生大量的热量，产生局部高温使肿瘤组织凝固坏死的原理产生的，并且射频治疗还可使肿瘤周围产生一个反应带，阻断肿瘤的血供，可有效阻止肿瘤的生长、转移。国内有学者对射频消融术联合内镜下支架置入治疗与单纯支架置入治疗作对比，发现胆管通畅期延长。

3讨论

对于肝门胆管癌的手术治疗，术前应从患者的全身情况、对手术的耐受能力、病变的范围和程度以及有无远处转移等方面，对肿瘤切除的可能性进行精确的评估，并选择合理的手术方式，同时实施针对性辅助措施的治疗方案。

由于胆管炎性狭窄、畸形、结核、硬化性胆管炎、转移性癌肿、肝癌胆管癌栓都可产生与胆管癌相同的临床表现，故只要病人没有手术禁忌，均应积极手术探查，必要时经术中冷冻切片或快速石蜡切片检查以明确诊断[6]。在未经手术探查和病理证实之前，不能随便下胆管癌的诊断，更不可随便放置胆道内支架。

参考文献：

[1]荚卫东.肝门部胆管癌外科治疗的问题与对策[J].中华消化外科杂志，2013，12（3）：177-180.

[2]刘召波，卢实春，李宁，林栋栋，赖威，王孟龙，武聚山，郭庆良.肝门部胆管癌的外科治疗[J].中华消化外科杂志，2013，12（3）：186-190.

[3]王宝财，路旭，梁德森.肝门部胆管癌患者手术切除的研究进展[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1（1）：57-60.

[4]程军，李红伟，罗威，李霞.肝门胆管癌47例外科综合治疗分析[J].中国伤残医学，2012，20（6）：9-12.

[5]唐文皓，唐健雄，袁祖荣.肝门部胆管癌的治疗现状[J].国际外科学杂志，2012，39（5）：296-298.

[6]王世，叶冠雄，王钰，滕向龙.肝门部胆管癌的术前准备相关研究进展[J].中国现代医生，2013，51（35）：11-13.