病案控制及示踪系统研究

王振远

黑龙江农垦总局总医院150088

摘要：病案是医院为患者建立的医疗档案，包含患者的诊断依据，病案管理就尤为重要。我院不断完善病案管理技术，利用信息化手段，实现病案信息的追踪管理，不仅为档案管理人员提供了便利，同时大大提升了病案管理的质量和效率。本研究针对病案控制及示踪系统进行探讨分析，对医疗档案信息管理具有参考价值。

关键词：病案；信息

病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件[1]。记录病人健康情况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

1病案控制系统

为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，采取一系列控制病案的措施，这一系列的措施，即构成了病案的控制系统。

1.1原则

病案工作人员对所有的病案归档操作及使用必须加以控制，不论什么原因，凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪。病案取走后，应在原处放一示踪卡（或将示踪卡集中放在固定处），或及时登录计算机的示踪系统。

医院或诊所的工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科，使用者如果没有事先和病案科联系及改变示踪卡上病案的去向等信息，不得将病案送到其他任何地方或转给他人，当使用病案的人发生变化时应重新办理借用手续。（国外很多医院采用病案使用“转换单”，使用者发生变化时将填好的“转换单”送到病案科）[2]。如果病案被遗失、丢失，使用者应负责找回，他们对病案的使用应负有责任。

1.2规则

在病案控制系统中建立有效地病案管理规则，是衡量病案科管理水平的其中的一个标志，它可以起到帮助管理者对管理人员工作的监督和指导作用。

1.3制度

制度是要求所有病案管理人员共同遵守的规程或行为准则。根据病案管理规则及控制病案的原则，各医院急诊所得病案科必须制定出适用于本单位的合理的病案使用制度、病案借阅制度、病案摘阅制度等。医院的病案委员会应制定有关使用、借阅病案的制度。

1.3.1除为病人医疗使用外，病案不得从病案科取出。

1.3.2凡是送到诊室或病房的病案必须进行示踪，示踪卡上应显示病人的姓名、病案号、科别、时间、借用医师姓名或病房等有关资料。

1.3.3每天工作结束时，将所有病案从诊室收回，出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回。

1.3.4如有可能，用于科研及其他方面使用病案应在病案科阅览室查阅，如果病案科没有阅览地方，则必须明确示踪，病案科应主动为使用者办理借阅手续，以保证病人就医师时能及时容易地拿到病案[3]。病案科应建立一定的工作程序并且使它的工作人员能遵循这一程序，保证对进出病案科的病案进行全面控制。

1.4方式和方法

是对病案控制的原则、规则、制度的具体体现和实施。有效的方式和正确的方法是完善病案控制系统的最重要的也是最后的一环。

方式：包括病案使用登记本、示踪卡、电脑自动示踪系统，病案号的色表编码、病案归档导卡等，这一系列控制病案的方式，统称为病案示踪系统。

方法：指示踪系统中的具体操作步骤。

2病案借阅的控制

做好病案借调的控制是为了达到病案管理的目的，使之能更好地、及时准确地为各方面使用者提供所需要的病案信息，充分体现病案的价值及其信息的实际效益。病案管理最基本的也是最重要的工作之一，就是对病案实施有效地控制，切实掌握每份病案的流动情况。

2.1病案借调的范围

并非所有人都有权使用病案，除了病人就诊使用外，病案的使用权属于院领导及负责临床医疗、教学、研究工作的医务人员。

2.1.1再次住院病人的病案调用。

2.1.2临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用。

2.1.3医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案。

2.1.4科学研究、临床教学的调用。

2.1.5医疗单位以外的因公临时性调阅，如公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门。请注意：这些部门对病案的调阅，提供者应注意对病人的隐私保密，必要的情况下，应经病人签字同意方可提供[4]。

2.2控制借调病案的方式（示踪系统）

凡病案需借出病案科使用或病案科内无阅览条件的，在病案离开病案科前，必须办理借阅病案的手续。示踪系统的使用，便于病案管理人员掌握和控制病案的流动情况。

2.2.1病案借调登记本。

2.2.2计算机自动示踪系统。

2.2.3示踪卡。

通常放于病案被取出后其所在病案架的位置上或按一定要求集中存放。在任何情况下取用病案，没有示踪卡就不得将病案取走，这是控制病案的最重要的原则。

3病案借调（阅）的管理

3.1无论采取何种借调（阅）的方式，均应由病案科专人负责管理。

3.2负责借调（阅）病案的工作人员，应按有关规章制度严格办理借调（阅）手续，并限制一次使用病案的数量，较大量的借调（阅）病案可采取分批供应的办法[5]。

3.3借调（阅）病案的手续，对本院内或外院人员应有区别，便于管理。

3.4示踪卡应按要求存档，定期检查，及时做好归还病案的注销工作。使用自动示踪系统应及时做好有关数据的处理。

4病案摘阅的管理

病案的摘阅管理是为病案的使用者提供阅览及摘录有关资料的工作，或予以进行部分资料的复印。

4.1病案可供摘阅的范围

4.1.1科研方面使用病案及医师撰写论文等。

4.1.2病人需到其他医院外就医的病情摘要。

4.1.3医疗行政部门对病案的质量检查、医疗情况的调查等。

4.1.4社会方面的使用，如司法部门、律师事务所、社会福利、医疗保险和其他保险等部门及使用公费医疗的企事业单位。

4.2病案摘阅的制度

4.2.1凡属摘阅范围使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。

4.2.2院内医务人员阅览病案时，应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。

4.2.3外单位摘阅病案者，必须持单位正式介绍信，经医务处、病案科主任批准后方予以接待，需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效[6]。

4.2.4凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。

4.2.5使用者应对病案的完整、整洁、安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。

5小结

做好病案的控制及追踪工作可以为病人的复诊及在其他医院就医时提供参考资料，以满足病人方便、快捷、顺利就医，亦可为司法等部门提供处理案件的依据。做好病案的摘阅工作可以大大减少病案的流动，同时又可充分发挥病案的作用，提高其资料信息的使用价值。病案控制及示踪系统等病案信息化管理系统是现代化医疗管理的具体体现，并促进医疗管理的发展和完善。

参考文献：

[1]谢晓明.示踪系统在病案管理中的应用[J].医疗装备，2017，30（5）：58-59.

[2]刘斯韡.病案示踪系统在病案流转过程中的应用[J].经营管理者，2016，（21）.

[3]葛艳艳.医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥[J].浙江档案，2014，（7）：62.

[4]王娜.医疗病案使用控制及病案管理[J].心理医生，2016，22（8）.

[5]何伟，马艳凯，马云娜，蒋海云.病案示踪系统应用的研究[J].中国病案，2013，14（12）：25-26.

[6]杨婷，方孝梅，邓琼，杨波.病案示踪系统的改进研究[J].中国病案，2015，（2）：50-53.