凶险型前置胎盘研究进展

周立香

天津市武清区人民医院妇产科天津市301700

摘要：凶险型前置胎盘是产科最严重的出血性疾病，易导致产前、产中、产后大出血，极易并发失血性休克、DIC、继发感染、早产等严重并发症，危害母婴生命安全。因此，治疗的关键是控制出血，控制出血的效果直接决定了子宫能否保留。剖宫产后止血方式包括子宫按摩、药物促进宫缩、宫腔填塞、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎及介入疗法，如果患者术后出血凶险，并且经过保守治疗无效，则需要尽快切除子宫才能止血。

关键词：凶险型前置胎盘；胎盘植入；诊断；治疗

妊娠28周以后，胎盘附着在子宫下段，下缘达到或覆盖于子宫内口，且胎盘位置低于胎儿先露部，即为前置胎盘。这是引起妊娠晚期和分娩期出血的常见原因，也是导致产后出血的危险因素之一。

1.凶险型前置胎盘定义

1993年，Chattopadhyay等首次提出凶险型前置胎盘的定义，是指既往有剖宫产史，同时此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。

2.凶险型前置胎盘危险因素、病因和危害

研究表明，多次妊娠、人工流产史及多次剖宫产史是凶险型前置胎盘的高危因素。近些年，随着我国社会结构改变及高龄产妇的增加，剖宫产率呈逐年上升趋势，使凶险型前置胎盘发病率显著提高。有文献报道[1]，初次妊娠前置胎盘发生率为1/400，有一次剖宫产史为1/160，两次剖宫产史为1/60。附着于子宫前壁的前置胎盘一般与多次妊娠和瘢痕子宫有关，且以完全性前置胎盘为主要类型，往往同时伴有胎盘植入，增加了产后出血的风险。

研究表明[2]，子宫瘢痕处胶原物质含量较高，为缺氧环境，而胎盘组织适合在缺氧的环境中生长，具有嗜胶原性。因此，胎盘容易附着在上次剖宫产的切口处。另有研究表明[3]，由于子宫下段疤痕导致子宫内膜缺陷及慢性炎症反应，释放大量炎症因子，吸引胎盘着床于子宫下段，从而导致凶险性前置胎盘的发生成为可能。

凶险型前置胎盘由于伴有胎盘植入的原因，易导致产前、产中、产后大出血，出血量往往较大，危害母婴生命安全。国外有研究报道[4].，凶险型前置胎盘合并胎盘入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平均出血量在3000ml到5000mL，约90％的患者术中出血量超过3000mL，10％的患者超过10000mL，严重者危及生命，孕产妇死亡率高达7％以上。

3.凶险性前置胎盘的检查诊断手段

3.1.经会阴超声[5]

产前经会阴超声诊断前置胎盘能够最大限度地显示出晚孕期宫颈内口与胎盘下缘关系，提高诊断率，为临床医生提供更多的诊断信息。在妊娠晚期无明显禁忌症，无需膀胱充盈，便于急诊及免受憋尿的痛苦，不但弥补了腹部超声的缺陷，还减少了阴道出血的风险；经会阴超声可以检查腹部超声不易发现的后壁及侧壁型边缘性前置胎盘。

3.2.MRI检查

MRI检查对凶险型前置胎盘软组织显示更为清楚，同时视野更为开阔，对可疑胎盘植入的诊断更具有诊断价值。当超声检查对凶险型前置胎盘存在疑惑时可使用MRI进一步检测确诊。MRI临床特点为子宫肌壁异常膨胀，胎盘声像不均匀，内部呈现暗带。有研究结果显示［6］，超声诊断凶险型前置胎盘敏感度为76％，特异度为93％，而MRI诊断凶险型前置胎盘敏感度89％，特异度为100％。但由于费用高，且较超声检查为复杂，因此临床上使用较少。

3.3.血清外体RNA（exosomalRNA）及甲胎蛋白（AFP）

赵雅垄等[7]将凶险性前置胎盘分为植入组与非植入组，另选取既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘位置正常且无其他妊娠合并症或并发症的单胎孕妇作为对照组。结果植入组孕妇血清exosomalRNA及AFP浓度高于非植入组及对照组，差异有统计学意义，而非植入组与对照组比较差异无统计学意义。故监测前置胎盘的单胎孕妇血清中exosomalRNA及AFP水平有助于产前诊断胎盘植入。

4.治疗

4.1.期待

凶险型前置胎盘期待治疗方法与一般前置性胎盘治疗方法基本一致，包括卧床休息，抑制宫缩、使用糖皮质激素促胎肺成熟等，可根据患者临床状况使用抗生素预防感染。必要时将患者转至医疗条件以及素质较高的的团队进行看护，从而提高抢救能力。

4.2．手术

由于前置胎盘下段子宫肌层收缩力较弱，附着的胎盘无法自行剥离，难以对血窦产生有效的压迫作用，血窦无法完全关闭，则易导致产后大出血。因此，对前置胎盘、尤其是中央性前置胎盘产妇，剖宫产是结束分娩、保证母婴健康的主要手段。凶险型前置胎盘手术终止妊娠方式危险度高，行手术终止妊娠治疗时要进行详细的术前准备。手术过程中要仔细观察患者子宫形态，子宫下段情况，尽量下推膀胱，以免大出血切除子宫时损伤膀胱。如患者胎盘植入在50%以上、出现大出血、危及产妇生命以及积极抢救无效时，需行子宫切除术。

4.2.1.准确测量出血量

准确测量剖宫产术中出血量常影响治疗方案的确定．尤其是在前置胎盘的剖宫产过程中。估计失血量的方法有：称重法、容积法、面积法、休克指数法。李尉兰等[8]研究发现，与传统的臀部放置弯盘评估出血量比较，会阴部3L脑科巾的应用可以准确测量每分钟的出血量，使子宫切除的指征得到准确和及时的把握，而不是依靠大概的估计和经验。

4.2.2.术中使用促宫缩药物

如及时使用促宫缩药物，可减少出血及子宫切除等不良结局。常用的有缩宫素、卡贝缩宫素及前列腺素衍生物。

缩宫素是临床常用促进子宫收缩的主要药物，稀释后静脉给药3-5分钟起效，但缩宫素半衰期短（1-6分钟），持续时间30-60分钟，在体内代谢和灭活较快。缩宫素受体密度在宫体>子宫下段>宫颈，主要对宫体起作用。卡贝缩宫素单剂量静脉注射100ug，2分钟起效，持续12小时，与同量持续16小时静脉滴注的缩宫素等效，与传统缩宫素相比，使用卡贝缩宫素使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的比例下降。

欣母沛（卡前列素氨丁三醇）是前列腺素的衍生物，属于钙离子载体，可携带钙离子进入细胞内，同时对腺苷酸环化酶进行抑制，阻断肌浆网膜蛋白与钙离子的结合，从而增加胞浆内钙离子浓度，促使子宫收缩，并压迫子宫壁上的血管，起到止血作用。也能增强血小板的活性，促使血小板的聚集，从而增强产妇的凝血反应，堵塞剥离胎盘创面和血管，起到显著的止血效果[9]。欣母沛起效快，在进入机体15~30分钟内即可达到血药浓度高峰值，半衰期长30分钟，长时间作用于子宫（持续作用时间约2～3小时）。欣母沛肌注250ug每15-90分钟一次，可连续使用8次。

陈桂云[10]研究显示，对前置胎盘剖宫产产妇采取欣母沛治疗与缩宫素相比，可减少产妇产后出血的发生。和青森等[11]证实产妇于断脐后宫体注射卡前列素丁氨三醇比胎盘娩出后再注射止血效果好，因为在断脐后注射能够使子宫迅速强直收缩，诱发胎盘自娩，压迫血窦止血，维持血流动力学指标相对稳定，改善凝血功能，且安全性较好。

4.2.3.子宫动脉上行支结扎

因为妊娠期子宫的血供90％来源于子宫动脉，应用子宫动脉上行支结扎可以显著减少动脉血流，降低动脉压力，有利于创面凝血；同时由于子宫血供显著减少，子宫肌层缺血引起子宫收缩加强，从而达到进一步止血的效果。等其侧支循环1小时左右建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。陈小庆[4]研究显示术中早期予以子宫动脉上行支结扎术，可以大大降低术中出血量，缩短手术时间，子宫切除率明显降低，同时联合应用其他止血方式，将更有效达到止血效果。还可行髂内动脉结扎术止血。但髂内动脉结扎手术操作困难，而且血管结扎并不能完全阻断血流，仅使动脉压下降80-85%，且盆腔侧支循环很快建立，其失败率高，有效率仅为42%，并可有术中误伤输尿管及其他并发症，故临床上大多首选子宫动脉结扎术，次选髂内动脉结扎术。

4.2.4.宫腔水囊压迫

近年来，宫腔水囊压迫在剖宫产产后出血治疗中逐渐引起临床广泛关注，该方法主要通过向气囊内注入液体，利用囊中高压对子宫血管造成压迫，进而促进子宫血管逐渐关闭而发挥止血作用。由于水囊具有可塑性强的优势，可通过置入不同量生理盐水使其大小与患者宫腔大小相匹配，不会明显影响子宫收缩，此外，水囊压迫能够使子宫各点均匀受力，且若患者在放水过程中出血量较多，能够通过增加注入液体量实现再次加压止血的目的。霍晓燕[12]研究显示水囊联合卡前列素氨丁三醇有利于提高止血成功率、降低发热、子宫切除发生率，对改善患者预后具有重要意义。

4.2.5.子宫下段及宫颈缝合术

术中出血较多时除了B-lynch子宫缝合术外，还可行宫颈缝合术局部压迫止血。目前主要的术式包括子宫下段贯穿缝合术、子宫下段多方位螺旋式缝合成形术、宫颈提拉式缝合术等方法。

子宫下段贯穿缝合术为下推膀胱反折腹膜，充分暴露子宫下段及宫颈，用1号可吸收线从子宫切口左侧下方，距切口约2cm进针，穿过宫腔，垂直贯穿子宫全层，从子宫后壁出针，再从子宫后壁右侧进针，穿过宫腔，从子宫切口右下方出针，距切口2cm，再将两线断端打结，关闭子宫下段。银燕等[13]研究发现观察组平均手术时间、出血量、输血量、切口愈合情况、产褥病率、子宫保留率与对照组差异显著。

LiuHY等[14]研究提出“子宫下段多方位螺旋式缝合成形术”的手术方式。要点为：（1）从宫腔内侧进行缝合。（2）将下段宫腔面分为前、后、左、右4个区域，根据出血情况进行部分或全部区域的横向缩窄缝合。此手术方案具有如下3个优点：（1）不再下推膀胱，避免子宫-膀胱粘连部位的广泛渗血。（2）对整个胎盘剥离后的子宫下段创面进行缝合，有助于恢复正常的宫腔解剖形态。（3）所有操作在宫腔内侧进行，直接缝扎出血区域，不影响球囊放置以及子宫动脉结扎等补充止血方案的实施。

宫颈提拉式缝合是消毒宫颈后，术者用手指探明宫颈管长度，用鼠齿钳伸入宫颈内口，钳夹宫颈内口以下的宫颈黏膜及肌层，轻柔向上提拉约3~4cm，若提拉组织下方仍有活动性出血，则将鼠齿钳下移，再钳夹其下方的宫颈组织，并向上提拉，将宫颈内口下3，6，9，12点处的正常无胎盘附着的宫颈管组织均向上提拉出宫颈内。使用2-0微乔线对提拉出宫颈口的组织进行折叠缝合于其上方的宫颈内口和子宫下段胎盘附着处，缝合深度以穿过子宫肌层为宜。王振辉[15]研究显示该手术止血迅速、出血量相对较少、手术时间短的特点，且其术后相关并发症发生率少。

4.2.6.介入治疗

凶险型前置胎盘是产科最严重的出血性疾病，严重者则行子宫次全、全子宫切除术，对产妇身体、心理造成巨大创伤。随着介入学及影像学的发展，介入治疗应用于产科具有创伤小，并发症少、安全性高、效果明显等优点。

XuJQ等[16]研究发现在凶险型前置胎盘剖宫产术前在髂内动脉或子宫动脉预置球囊，以及杨金玲[17]采用髂总动脉球囊闭塞术，在胎儿娩出结扎脐带后由介入科医生立即充起球囊阻断，继续缝合子宫，同时使用促进宫缩药物，必要时选择性行子宫动脉栓塞术，与传统剖宫产术相比可显著减少术中出血量，从而减少难治性大出血和子宫切除的发生率。宋鹏等[18]研究显示，腹主动脉球囊临时阻断术辐射剂量明显低于双侧髂内动脉球囊临时阻断术。术中出血量、输血量、子宫切除率、产后住院时间及介入相关并发症发生率均低于双侧髂内动脉球囊组，但病例数有限，差异无统计学意义。

介入治疗止血效果较好的临床报道，然而介入治疗费用高，会给患者带来较大的经济负担且基层医院无法广泛开展。

总之，凶险型前置胎盘的发生几率与剖宫产次数呈正相关，因此应尽量减少剖宫产的次数，倡导阴道分娩，以降低凶险型前置胎盘的发生几率。凶险型前置胎盘应早诊断、早治疗，合理期待治疗，适当采取终止妊娠措施，重视围术期处理、产后出血抢救等，以降低产妇病死率，提高新生儿的存活率。

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