浅谈肾性蛋白尿的辩证用药

姜梅玲

上海市黄浦区香山中医医院

在各种常见的原发肾小球肾炎及继发的肾脏疾病（包括急慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、尿酸性肾病、狼疮性肾病等）中，肾小球损伤引起的肾性蛋白尿发病率高，可引起低蛋白血症、水肿，并加快肾功能衰竭的进程，因此有效控制蛋白尿对纠正低蛋白血症，改善患者水肿症状，并遏制肾功能衰竭进一步起到十分重要的作用。西医常严格控制血糖、血压、血脂、配合低蛋白饮食，应用ACEI或ARB、激素冲击疗法、免疫抑制剂等。但也存在部分盲区，例如糖尿病肾病、微少量蛋白尿常无法使用激素或免疫抑制剂。中医药因兼顾整体平衡与精准抑制蛋白尿，具有很高的协同治疗价值。本文撷取了2000至今在期刊上部分专家与学者治疗肾性蛋白尿的经验，仅与同道共同学习。

一、病名病因病机

蛋白尿归属中医“尿浊”、“膏淋”范畴，又与“虚劳”、“腰痛”、“水肿”、“关格”参差交错。早期无水肿和高血压，尿检微量白蛋白轻度升高，表现疲乏无力、腰膝酸软，属于“虚劳”、“腰痛”范畴。中期出现中等量蛋白尿，并出现水肿、并伴随高血压等，属于“水肿”范畴。晚期肾功能进一步恶化，恶心呕吐，少尿等，属于“关格”范畴。目前病因病机普遍共识为本虚标实。本虚与肾、脾、肺、肝相关，其中脾肾虚弱最为关键。蛋白尿属于人体的“精微物质”，肾为封藏之本，受五脏六腑之精气而藏之，脾主统摄升清，精微物质的生成、输布、吸收、转化与脾肾两脏密切相关。肺主卫外，很多肾脏早期疾病多与感受外邪有关，同时肺主通调水道，后期出现水肿则使治疗更趋复杂。肝主疏泄，横逆犯脾，间接影响脾的运化与升清。蛋白尿多由诸多外邪所诱发，例如：风邪、湿浊、热毒、瘀血、水毒、痰浊等。标实多见痰浊、湿邪、瘀血。

二、治法方药

目前专家与学者对蛋白尿的治疗，根据辩证分而论之，或两脏兼顾，或扶正与祛邪并驾，临床应根据患者情况，注重患者标本缓急，灵活掌握，方需知常达变，把握治疗的主动权，仅将主要证治罗列如下，以供参考。

2.1辨证论治

郑平东［1］教授依据“塞流、澄源、复旧”治疗妇人崩漏的学术思想，治疗蛋白尿提出三个层次。塞流：常酌情应用益气固摄的黄芪、金樱子、芡实、菟丝子、山萸肉、巴戟肉、煅牡蛎、补骨脂、桑螵蛸等。澄源：依据“审因论治”的原则，以麻黄连翘赤小豆汤加味，疏风散热、宣肺利水治疗风水泛滥型蛋白尿；以麻附合五皮饮加减，辛温散寒、宣肺利水治风寒束表型蛋白尿；以八正散加减，清利湿热治湿热内蕴结型蛋白尿；以柴苓汤加减，疏肝理气、健脾益肾治疗气滞湿阻型蛋白尿；以参苓白术散加减，健脾利湿治脾气虚衰型蛋白尿；以五子衍宗丸合参芪地黄汤加减，健脾补肾固涩治脾肾气虚型蛋白尿；以真武汤合实脾饮加减，温肾健脾、化湿利水治脾肾阳虚型蛋白尿：以济生肾气丸加减，滋阴温阳治阴阳两虚型蛋白尿：以补阳还五汤加减益母草、鬼箭羽等药昧，治气虚型蛋白尿。复旧：蛋白尿得到控制后，玉屏风散补益肺气，善调其后；参苓白术散改善患者脾胃功能，使其脾实健运；大补元煎使肾气得以充实，并常嘱患者纳冬虫夏草3根，西洋参6～10片，隔水蒸汤代茶频服．缓缓扶正，正气渐复。李光珍［2］教授将蛋白尿的辩证分为（1）从脾论治：方用补中益气汤。（2）从肾论治：方选缩泉丸合真武汤。（3）从肺论治：方选五皮饮、五苓散与麻黄汤。（4）从肝论治：方用柴胡疏肝散，兼有肝肾阴虚选用知柏地黄丸（5）从小肠论治：方选六君子汤、小建中汤和萆薢分清饮。（6）从邪论治，燥湿方选柴苓汤，化瘀血府逐瘀汤。张素梅［3］医师认为其病机正虚以脾、肾两脏亏虚为主，邪实以湿热、瘀血为主。补脾肾，惯用黄芪、党参、白术、云苓、山药等健脾药，其中尤其惯用山药，补肾多用巴戟天、熟地黄、仙茅、仙灵脾、女贞子、菟丝子、枸杞子等。外感中风热之邪时治宜疏风清热。常用薄荷、金银花、连翘、牛蒡子、苏叶、蝉蜕、防风、荆芥等。伴有湿热之邪，多加入六月雪、云苓、大黄、蒲公英等药物以清利湿热；若兼有血瘀，多伍以赤芍、丹皮、川芎、丹参、红花、桃仁、益母草等。久病必瘀，“活血化瘀”贯穿始终，如三七参、当归、丹参、川芎等。吴金玉［4］教授应用健脾益肾、清热化湿为治疗大法，结合广西地区湿热气候，因地制宜。健脾方选参苓白术散，益肾方选五子衍宗丸。对于上焦湿热酌加辛香芳化、轻扬宣透之品，如藿香、香薷、紫苏叶、前胡、白芷、佩兰等；中焦湿热酌加辛温药和苦降药配伍，辛开苦降、燥化湿邪、调理脾胃，使之升降平衡，痼湿得开，常用药有半夏、苍术、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、黄芩、黄连、杏仁等；下焦湿热酌加淡渗之品，常用药物有附子、草果、茯苓、泽泻、大黄、慧苡仁等。

临床辩证论治常根据其病机，治本以脾胃为主，填精益肾多选六味地黄丸、知柏地黄丸、济生肾气丸、五子衍宗丸、缩泉丸；益气健脾多选参苓白术散、补中益气汤、芡实合剂。利水类辅以五皮饮、五苓散、真武汤、萆薢分清饮；祛湿兼以香薷饮、半夏泄心汤、温胆汤；活血化瘀补阳还五汤、四物汤贯穿始终。

2.2专方专治

冯敏坚［5］坚选用壮肾固精方（黄芪15g，黄精15g，金樱子15g，菟丝子15g，覆盆子15g，桑螵蛸15g，水蛭10g）联合黄芪注射液足三里穴位注射对脾肾气虚型蛋白尿患者的影响。观察组患者24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白较治疗前明显下降，血浆白蛋白较治疗前升高。张太坤［6］以六味地黄汤为基础方药（黄芪18g、地骨皮15g、熟地10g、山药l0g、山茱萸6g、草决明6g、丹参6g、泽泻6g、茯苓6g、丹皮6g），全方补泄兼施，精微施布，益气健脾补肾之目的，故正气渐生，脏腑得安，对早期糖尿病肾病患者蛋白尿的影响，能减低空腹血糖和餐后血糖，降低尿Alb／Cr比值。李德杰［7］教授治疗蛋白尿方药（生黄芪、生白术各30g，太子参、山药、芡实、桑螵蛸各15g，山萸肉、地龙各12g，山楂18g，蝉衣8g）。欧阳永红［8］教授益气健脾的四君子汤为主治疗蛋白尿，益气健脾，塞源以节流；加茯苓、泽泻、土茯苓渗湿泄浊；薏苡仁健脾利湿，鸡血藤补血活血通络；五味子固精涩遗，全方共凑健脾补肾，祛湿化浊之效。脾肾气虚者倍黄芪加熟地、山药、山茱萸，阳虚者加炮附片、肉桂，合并外感者合越婢加术汤。祛湿化浊、健脾益肾，标本兼治，每获良效。丁丽芳［9］自拟脾肾同调的消渴降浊方（黄芪30g，太子参20g，薏苡仁20g，山药15g，茯苓20g，熟地黄20g，山茱萸6g，石斛15g，丹参15g。尿浊、尿中泡沫多者酌加金樱子、益智仁、桑螵蛸等）以益气养阴、补肾固精、活血消浊，治疗糖尿病肾病49例，能有效降低蛋白尿，总有效率91.84%。刘贻如［10］自拟化瘀解毒泻浊汤（金银花15g，连翘lOg，土茯苓20g，黄连、苏梗、生大黄各lOg，益母草15g，白茅根20g，生蒲黄、五灵脂各lOg，黄芪30g，白术10g，薏苡仁30g，冬虫夏草1g）治疗10-30天。治疗组尿白蛋白排泄率明显下降。

在众多降蛋白的方药中仍以健脾益肾为主，临床试验提示能降低微量白蛋白、24小时蛋白尿、尿白蛋白排泄率、尿Alb／Cr等等。中药中频次比较高有：冬虫夏草、金蝉花、金樱子、生黄芪、芡实等。

一项针对慢性移植肾病（chronicallograftnephropathy，CAN）研究表明：患者服用冬虫夏草治疗6个月，可以明显改善患者的血肌酐水平及肌酐清除率，而24小时尿蛋白定量、β2-微球蛋白含量及尿转化生长因子-β1水平明显下降［11］。在保护肾脏缺血再灌注损伤方面，冬虫夏草可以有效的减轻肾小管的损伤，增加基质细胞衍生因子-1α及趋化因子受体4的表达。组织学研究表明冬虫夏草可以诱导基质细胞衍生因子-1α在肾小囊，肾小球系膜细胞，远曲小管和近曲小管的鳞状细胞上进行表达，从而减轻缺血再灌注造成的组织损伤［12］。

朱戎等［13］发现液体培养蝉花菌丝能改善慢性肾衰竭大鼠的肾功能，减轻肾组织内炎性细胞浸润和细胞增生，延缓肾小球硬化的进程。金周慧等［14］通过实验发现，天然蝉花能降低慢性肾衰竭患者的血清肌酐、尿素氮水平，提高肌酐清除率；升高血浆白蛋白、血红蛋白量，降低三酰甘油和血清胆固醇水平。

金樱子中金樱子多糖具有抑菌活性，如对大肠杆菌、副伤寒杆菌、白葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌均具有较强的一只作用。同时又抗炎功效，能抑制二甲苯引起小鼠耳肿胀［15］。金银子醇提取物能减轻血清病型肾炎大鼠肾小球病变并改善肾功能［16】。

黄芪是治疗糖尿病肾病最常用的中药，味甘性温，其主要的成分有苷类、多糖氨基酸和微量元素，具有降血糖，调节脂类代谢，扩张血管，降低血压，改善微循环，抗血小板和红细胞聚集，降低血液黏度，增加肾血流量。有利于减轻脂在肾小球的沉积和清除过氧化物，促进肾小球基底膜的修复[17]，显著改善尿蛋白的排泄，提高肾小球滤过率，降低纤维蛋白原水平。

方敬爱课题组［18-20］，口服给药芡实中药饮片煎煮物12周后，中、高剂量组的糖尿病性肾病大鼠24h尿蛋白、尿肌酐和尿素氮等尿生化指标与模型组相比均得到缓解，肾组织病理切片分析显示病变减轻，免疫组化、Western印迹方法检测肾组织中细胞因子信号抑制因子-3表达上升，胰岛素样生长因子-1、葡萄糖转运蛋白、转化生长因子-β1和尾加压素Ⅱ（urotensinⅡ）及胶原Ⅰ、Ⅲ表达下降，证明芡实能够通过降低尿蛋白改善肾损伤，延缓糖尿病性肾病的进程。

总之控制肾性蛋白尿为延缓肾病进程的重要环节。在临床上谨守其本虚标实的病机，以益气健脾、摄精固肾的治疗基础，可根据临床辩证重用金蝉花、金樱子、黄芪、芡实、山药等药物，有经济条件选用冬虫夏草。辅以祛湿泄浊，清热解毒，活血化瘀。同时关嘱患者注意合理饮食、规律生活起居、避免外邪侵袭，做到既病先防。

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注：资助来源：上海市杏林新星计划