微创清除颅内血肿58例临床分析

李有洵尹文华黄盛坤李友新李钧沈彬贵王乐临揭新芳

李有洵尹文华黄盛坤李友新李钧沈彬贵王乐临揭新芳黎云鹏

（江西省宁都县人民医院神经外科342800）

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0088-02

我院自2010年1月至2012年6月共采用微创技术治疗各种颅内血肿58例，男31例，女27例，年龄最大86岁，最小27岁，其中高血压基底节区脑出血28例，丘脑出血破入脑室6例，脑室内出血7例，慢性硬膜下血肿12例，急性硬膜外血肿3例，双额叶脑挫裂伤并血肿1例，小脑出血1例。

现就颅内血肿治疗方法的现状，微创手术的安全有效性，使用的器械、血肿清除过程，手术适应证、禁忌证，手术时机的选择、定位方法、术前准备及手术操作，术后处理，并发症的防治等分析如下：

1概况

颅内血肿是我们县级医院的一个常见病、多发病，特别是高血压脑出血（HIGH），我国的发病率为50－80/10万，随着人口的老化及生活水平的提高，发病率有些许提高，发病年龄降至40多岁，是我们神经外科医师面对的一个重要课题，解决好这一问题有利于我们县级医院神经外科的生存和发展。本院2年半之间共收治该类病人58例，恢复良好53例，颅内感染1例，肺部感染2例，拔针后再出血2例，未出现其他并发症、良好率约90%。

2颅内血肿治疗方法的演变、发展、现状

颅内血肿根据出血部位和出血量，采用非手术治疗和手术治疗。非手术治疗，目的在于：保护血肿周围的脑组织、防治脑水肿和颅内高压，防止再出血，及时发现和处理并发症。内科的保守治疗只对出血量较少的轻患者有效。对于出血量较多的重患者，应采取积极的手术治疗，及时清除压迫，可使相当一部分患者获得挽救。手术方法在近100年期间，发生了巨大变化。特别是对高血压性脑出血的手术治疗。

1903年Cushing最早对1例43岁，突发昏迷，右侧偏瘫的女性高血压脑出血患者开展手术治疗，术后3天死于肺炎。之后Russel对1例54岁女性患者在病后11天开颅清除血肿，术后9个月症状改变，成为世界上第一例高血压脑出血手术成功的病例。

70年代，CT的问世，能及时诊断脑出血，开展小骨窗清除颅内血肿的显微外科技术是在传统的开颅方法上改进的，咬骨窗3×3cm，清除血肿，显微镜下止血，取得较好效果。80年代，有些医院应用CT定位，单纯钻孔或锥孔穿刺抽吸血肿方法，取得了一定疗效，但操作较为复杂。现在也有医院行开颅血肿清除术，操作更为复杂。

我院采用的是北京万特福生产的穿刺针（硬通道），操作简单，局部麻醉，突破了对患者年龄及身体状况的限制，经过2年半开展58例病例，证明与其他方法比较，本方法是目前治疗颅内血肿，主要是高血压脑出血的一种理想方法，适合我们县级医院开展。

3颅内血肿微创清除技术安全性，有效性

安全性：患者受一次性3mm直径针道损伤，代替了开颅手术，锥颅、全麻等，穿刺针长度可根据血肿位置而选择，一般不会损伤正常脑组织。穿刺时避开血管及功能区。未发生穿刺导致的再出血，穿刺不准、断针等现象。穿刺前可用2.0mm钻头钻开颅骨外板骨皮质。

有效性：本项技术能清除颅内致少是一部分血肿（一次性）以后慢慢引流，清除、降低颅内压，使受压脑组织及早复位。有利于病人康复。本院58例手术，有效率达90%。

4血肿清除的过程

第一次手术，则能清除液态、半固态的血，残余的血凝块在术后的第一天，第二天，第三天，使用尿激酸溶解后引流。

5手术适应证

5.1高血压脑出血

⑴高血压脑叶出血≥30ml；

⑵基底节区出血≥30ml；

⑶小脑出血≥10ml；

⑷脑室内出血，引起阻塞性脑积水，铸型性脑室积血者。

5.2慢性硬膜下血肿。

5.3急性硬膜外血肿，病情稳定，一周后可考虑手术。

6手术禁忌证

（1）肝功能衰竭，病情迅速恶化，生命体重不稳，不考虑手术。

（2）有凝血机制障碍，如血友病。

（3）考虑为颅内动脉瘤及动静肪畸形引起的血肿。

（4）高血压脑出血、血肿量大、水肿重、明显脑压高、中线移位，有脑疝表现者。

7手术时机的选择

（1）超早期：发病6小时内。

（2）早期：发病48小时内。

（3）延期手术：发病48小时以后。

HICH手术时机选择发病后7－24小时为宜。

关于手术时机的选择：目前因内外学者意见也未统一。

8定位方法

本院采用CT定位或定位膜定位，没有困难。

9术前准备及操作

术前完善常规检查，备清创包、局麻、在手术室做手术，如用定位膜者，CT扫描后直接送手术室，操作简单选择适合长度的针，操作时间仅10来分钟。可用3.0mm钻头，钻开颅骨骨皮质，更有利于穿刺。

10术后的处理

（1）密切观察病情，瞳孔、神志、血压、体温、呼吸、引流量。

（2）全身用药，内科综合治疗。

（3）穿刺中或穿刺后发现新鲜出血，则用肾上腺素1ml+止血剂+生理盐水5ml，注入，夹闭2分钟,开放引流。根据情况可重复行止血处理，观察病情变化，复查脑CT，如有开颅指征者，果断行开颅手术。

（4）颅内积气。

（5）脑脊液漏，必须缝合。

（6）术后定期复查脑CT，根据CT的情况决定是否调整引流管位置，血肿液化剂的使用。

（7）拔针指征，一般引流3—7天，血肿基本消除，无明显脑受压及中线结构移位，脑室相通者，引流至脑脊液清亮，夹管24小时，无颅内高压表现，则拔除。

11术后常见并发症的防治

（1）应激性溃疡。

（2）肺部感染。

（3）尿路感染及肾功能损伤。

（4）水电解质失衡，特别是低钠血症。

（5）癫痫。

（6）脑梗塞，注意液量2000－3000ml/日，重在预防。

（7）尿崩症。

12高血压急症的处理

脑出血急性期时血压明显升高，多数是由于应激反应和颅内压增高，原则上实施血压监控和管理不实施降压治疗。只有血压极度升高时>200/130mmHg才考虑降压治疗，血压控制不能低于160/100mmHg，开始24小时内血压下降20－25%，随后1－2周内降至正常水平。