“三联术”治疗直肠脱垂方法探讨

刘传连李亚栋

（山西省孝义市人民医院肛肠科山西032300）

一、临床资料

总结2014到2016年我科治疗直肠脱垂24例，其中5岁以下小孩6例行非手术保守治疗（不在此叙），18例中男性7例，女性11例，年龄最大74岁，最小12岁，全部诊断为完全性直肠脱垂，脱垂长度按肛外直观黏膜测量4-11cm，治疗除12岁男孩采用注射套扎外，其它17例成人全部应用注射、套扎、缩肛术治疗，其中一例女性因癫痫、低智不能配合术后护理而1月后复发外，其余病例经不同时段随访：全部临床治愈，一次性临床治愈率94%；合并症情况：4例仍有肛门渗液，但比治疗前量少；一例仍对稀便不能有效控制；3例在治疗两月后合并肛门蚁行、痒困不适，经理疗一月明显缓解。

二、治疗方法

1、流食二日后清洁灌肠，左侧卧位，术前常规准备就绪后采用腰俞麻醉，有痛点位补注局麻药使麻醉满意，肛镜下和脱出位下充分清洁、消毒肛管肠黏膜，铺巾。

2、直肠复位状态下，食指引导于双侧提肛肌上下各注射1：1消痔灵6ml-10ml，肛管、直肠后注射6ml；脱出位下于“同心圆”口及上部黏膜下点散状注射消痔灵各1.5ml。

3、喇叭肛门镜下从直肠最上端开始向下散在、点状注射消痔灵每处约1.5ml，每个痔体与肌层间注射2ml左右使小痔充盈胀满、准备套扎之大痔少量注射至不引起明显膨胀。

4、用一次性两用套扎器在喇叭肛门镜下从直肠最上端开始向下散在、间隙性套扎松弛之肠黏膜，母痔区套扎三处，各套扎点位之间留置1cm以上黏膜。

5、肛门紧缩：肛缘6、12点分别放射状梭型剪口至皮下，用大号皮针穿最粗肠线绕肛皮下引线，6点打结使肛门顺利通过一指，4号丝线缝合梭状切口、包埋肠线。

6、丁字带加压包扎、术毕。

三、探讨

1、直肠脱垂虽然被归于疑难病之列，但只要把握好病理演变过程及形成的病理本质而对症施法，还是可以获得科学、高效的治疗方法。我们认为其病理本质表现不外松弛、脱垂、增生郁滞。松弛在于以提肛肌为主的Trize’s肌系统松弛、直肠黏膜广泛的环状松弛、肛肠环松弛；脱垂表现为黏膜或和肌层的分离状或套叠状向肛外移位；增生郁滞多体现在肠黏膜受反复套叠、疝性脱垂的扩张、腹压推挤、肛肠环卡压之充血水肿使大肠下段黏膜面积显著扩大、痔区黏膜体积明显增加。在复位时的肛镜下这种增生郁滞状态常表现为肠裂消失、镜口被松弛的黏膜组织臃堵。

2、应用套扎疗法的优势（与同类方法比较）：（1）、具有非手术疗法的重要优势。治疗中对肠黏膜没有缝切等创伤性操作，可最大限度预防感染、患者容易接受。（2）、治疗作用肯定。早在28年前美国学者nivatvons曾报道应用套扎疗法套扎肠黏膜取得良好疗效【1】，表明套扎后祛病粘连固脱作用显著，近代多位学者的成功应用也使本疗法日臻完善【2、3、4】。（3）、操作方便。我们习惯应用一次性两用套扎器，对高位肠黏膜常规选择吸引式套扎，避免了牵拉钳夹的创伤，痔区用牵拉式易于掌握套扎量的多少。

3、套扎要选择在复位状态的肛镜下进行。复位状态下对松弛肠黏膜的套扎量比脱出状态下更充分。因为脱出状态下的外表黏膜受到肠套叠的环状推挤、受到滑动性疝内容物的填塞使黏膜呈高张力扩张状态，所以，脱出状态下无论套扎还是线扎其黏膜的有效结扎量必然受到限制。

4、套扎要与注射严格配合使用，治疗作用相得益彰【1、2】，但要强调注射次序：先直肠外层、后内层（黏膜下）！如果先行黏膜下注射和或结扎等必然影响直肠外周间隙注射时的食指引导感觉度，进而增加穿刺部位的盲目性。

5、更有效的、恢复肛肠环功能的缩肛术有待同仁开拓、探讨。我们用双股2#肠线肛缘皮下包埋环缩肛门近期效果理想，但从原理上讲，肛周不论使用任何环缩材料其回复或增强肛门括约肌功能没有治疗依据，即便是括约肌折叠、短缩术都不会有直接的病理生理学支持，因为长期的牵拉、扩张已使括约肌肌组织本身和神经组织产生病变，所以，对本病伴有严重肛门失禁者选择肌力强、功能好的移植肌行括约肌移植术、再配合恢复神经感觉通路的有效措施，可望达到理想效果。【1】

参考文献

[1]何明清等，肛肠科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理.吉林电子出版社，2005，3；274-275

[2]刘传连，徐志萍，郭守治，等.论吻合器痔上黏膜钉合术的治疗机制和应用价值探讨.中华外科杂志，2007，45（21）：1511.

[3]郭锡泉等，自动痔疮套扎术在直肠黏膜脱垂中的应用，结直肠肛门外科，2010，（16）2；85

[4]刘传连，魏青平，郭守治.一次性两用套扎器应用研究.中医杂志，2003，（增刊）303.

[5]黄乃健，中国肛肠病学，山东科技出版社，1996，6；