cN０期单侧甲状腺微小乳头状癌行对侧中央区淋巴结清扫的必要性探讨

郭峰孙清慧侯信明王春锋

郭峰孙清慧侯信明王春锋

泰山医学院附属聊城二院山东聊城２５２６０１

【摘要】目的探讨cN０期单侧甲状腺微小乳头状癌与清扫对侧中央区淋巴结的意义.方法收集２００８年１月至２０１２年１２月聊城市第二人民医院收治的符合临床颈淋巴结阴性单侧甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料,共１８６例,回顾性分析肿瘤大小、肿瘤位置、包膜侵犯、年龄及肿瘤有无完整包膜与对侧中央区淋巴结转移有无相关性.术后定期行颈部超声检查,跟踪是否颈部淋巴结转移.结果淋巴结转移检出率平均右侧３枚/例、左侧４枚/例,其中８３例发现中央区淋巴结转移,转移率为４４．６２％.其中有２例近峡部肿瘤发生对侧转移,同侧无转移,转移率为１．０８％.其中同侧中央区淋巴结阳性率为４３．５５％(８１/１８６),对侧中央区淋巴结阳性率１１．８３％(２２/１８６)(见附表１).年龄、肿瘤有无浸润包膜、肿瘤包膜是否完整、肿瘤的位置及肿瘤大小是PTMC颈部淋巴结转移的危险因素.术后并发喉返神经麻痹发生率为２．１５％(４/１８６),７１例(３８．１７％)患者术后出现低钙血症,血甲状旁腺PTH低于参考值下限,６９例治疗后恢复正常.２例发生永久性甲状旁腺损伤并发症发生.结论符合下列条件之一(当年龄≥４５岁,肿瘤已侵犯甲状腺被膜,肿瘤位置在近峡部及下极时,肿瘤最大径≥０．５cm时)临床颈淋巴结阴性(cN０)单纯甲状腺微小乳头状癌患者行甲状腺全切并双侧中央区淋巴结清扫具有重要意义并安全可行.反之,为预防术后并发症及部分患者对术后内分泌抑制治疗依从性差的情况发生,可行患侧叶＋峡部及同侧中央区淋巴结清扫术.【关键词】cN０;单侧甲状腺微小乳头状癌;中央区淋巴结;淋巴结清扫术【中图分类号】R７３６．１【文献标识码】B【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７１８－０２

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤,随着医疗技术的提高和广大人民群众保健意识的增强,其发病率逐年上升.甲状腺乳头状腺癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)是甲状腺癌最常见的病理的类型,约占其８０％,恶性程度较低,肿瘤生长慢,预后良好,但是仍有极少部分患者,因远处转移而死亡,其中颈部的淋巴结转移为常见.大量的临床资料证明,影响患者预后的最重要因素是淋巴结转移.其中,甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)是指肿瘤直径≤１．０cm的PTC,约占３０％[１],患者淋巴结转移率较高.目前,国内外对PTMC的治疗仍存在争议,对于颈部淋巴结阴性(cN０)的患者,是否预防性行颈中央区淋巴结清扫(中央区淋巴结清扫术,CLND),尚未达成统一共识.本研究旨在回顾性分析聊城市第二人民医院颈部淋巴结临床阴性(cN０)的PTMC患者的临床资料,探讨cN０期单侧PTMC患者行对侧中央区淋巴结清扫的必要性,以便为临床决策提供理论依据.

１资料与方法１．１研究对象及入选标准收集２００８年１月至２０１２年１２月聊城市第二人民医院收治的符合单侧临床淋巴结阴性的甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料,共１８６例.整理分析患者的病史、辅助检查、手术资料、术后常规病理及术后随访.(cN０标准:即临床各项检查结果均提示颈部淋巴结为阴性.参照Kowalski等[２]提出的关于颈部淋巴结阴性临床评判标准:临床体格检查未发现淋巴结肿大,或者肿大淋巴结的长径小于２cm,并且质地比较柔软;超声或CT检查未发现淋巴结肿大,或者可疑的淋巴结长径小于１cm;或者长径在l~２cm之间,但淋巴结内无液化和坏死,淋巴结周围无强化,淋巴结节旁正常脂肪间隙异常或消失;没有颈部超声或CT资料的患者以临床体格检查为标准).

１．２研究因素及观察指标确定１．２．１研究因素本研究将患者的年龄、肿瘤有无浸润甲状腺被膜、肿瘤包膜是否完整、肿瘤的位置及肿瘤大小及对侧中央区淋巴结转移考虑为研究因素,同时收集所有病例的详细手术情况和术后常规病理资料.１．２．２临床资料观察指标⑴年龄:将患者年龄分为≥４５岁及＜４５岁两组;⑵原发肿瘤位置:根据术中观察病灶位置分上部、中部及下部,将肿瘤全部或大部位于甲状腺腺叶上三分之一者定为上部肿瘤;位于腺叶中三分之一者定位中部肿瘤(包括近峡部和远离峡部两部分);腺叶下部三分之一者为下部肿瘤;肿瘤为多发病灶且癌灶位于甲状腺不同位置者,不记录分组;⑶肿瘤大小:肿瘤最大直径＜０．５cm和肿瘤最大直径≥０．５cm组;⑷甲状腺被膜侵犯:肿瘤是否侵犯甲状腺被膜;⑸肿瘤包膜:肿瘤包膜完整及肿瘤包膜不完整;⑹对侧颈部中央区淋巴结的转移情况.

１．２．３术前检查(１)T３,T４,TSH和基础代谢率检查,了解有无甲亢患者;(２)常规行甲状腺及颈部淋巴结超声检查;(３)颈部摄片,了解有无气管受压或移位;(４)电子喉镜检查,了解声带活动情况;(５)部分患者术前行甲状腺ECT检查.１．３手术方法手术均由临床经验非常丰富的甲状腺外科临床医师完成,并且均为首次接受甲状腺手术的患者.对所有确诊的患者均实行甲状腺全部切除术及双侧颈部中央区淋巴结清扫术.１．３．１手术方式在气管插管全麻下,采用传统颈前沿皮纹弧形手术切口、HarＧmonicfocus超声刀联合Frankfurt自动拉钩辅助低位领式小切口[３].手术过程如下:麻醉成功后,病人仰卧在手术床上,肩下放置加垫,无菌原则消毒铺巾.传统颈前沿皮纹弧形手术切口选取胸骨切迹上约２cm处顺皮纹方向作弧形切口,长约６cm,同单纯腺瘤、腺叶切除切口长度相当.取胸骨切迹及胸骨切迹上方约０．５~１cm处皮肤纹理处,应用Harmonicfocus超声刀联合Frankfurt自动拉钩辅助,长约４．５cm,弧形切口.切除可疑结节送快速冰冻病理检查,如证实为PTC,则行甲状腺全部切除＋双侧中央区淋巴结清扫术.１．３．２颈部中央区淋巴结清扫范围及方法范围包括上至甲状软骨水平,下至胸骨上切迹,双侧颈总动脉鞘以内的区域,主要包括有喉前淋巴结、气管前淋巴结及气管食管沟的淋巴结.接受颈部中央区淋巴结清扫时应首先实行甲状腺全部切除术;显露双侧喉返神经,同时需要注意有无解剖变异情况存在,最常见的为喉不返神经,右侧最为多见;应用电刀或超声刀切开颈总动脉鞘,沿着喉返神经小心仔细的清扫该范围的淋巴结和脂肪,绕过喉返神经的内侧,清扫气管旁淋巴结及周围脂肪组织,最后切除气管前的淋巴脂肪组织.

１．４颈部淋巴结病理诊断所有术中标本无论行术中快速病理检查还是术后石蜡病理均有本院２位中级及以上职称、经验丰富的病理科医师进行诊断.只要标本中有一枚淋巴结内有转移灶即为阳性.１．５统计学分析将资料信息进行整理、录入,建立数据库.采用SPSS１９．０统计软件包完成统计学分析.计数资料运用卡方检验,并计算P值.检验水准:α＝０．０５,当P＜０．０５时,差异有统计学意义.

２结果２．１入选资料分析符合上述条件的患者,共计１８６例.年龄:２１岁~７３岁,年龄中位数为４８岁,年龄＜４５岁８１例,≥４５岁１０５例.甲状腺微小乳头状癌原发灶情况:原发肿瘤数据均结合术前影像学检查、术中所见及病理资料来确定,甲状腺肿瘤位于上、中、下部分别有５８例、６４例(近峡部３０例)、５４例,肿瘤为多发病灶者１０例.原发灶最大直径≥０．５cm的８５例,＜０．５cm的１０１例.肿瘤侵犯甲状腺被膜者３４例,未侵犯者１５２例;肿瘤包膜完整者５７例,不完整者１２９例.淋巴结转移情况:１８６例病人的病理资料显示,有８３例出现颈部中央区淋巴结转移,阳性率为４４．６２％(８３/１８６).(１)年龄＜４５岁的有８１例,同侧淋巴结转移率为６２．９６％(５１/８１),淋巴结在对侧转移率为１９．７５％(１６/８１);年龄≥４５岁的有１０５例,同侧淋巴结转移率为２８．５７％(３０/１０５),对侧淋巴结转移率为５．７１％(６/１０５).(２)甲状腺上部的肿瘤有５８例,同侧颈部中央区淋巴结转移率为１８．９７％(１１/５８).肿瘤位于甲状腺中部者共计６４例,其中肿瘤近峡部３０例,同侧转移率为５０％(１５/３０),对侧转移率为２６．６７％(８/３０);其他３４例,同侧转移率为３２．３５％(１１/３４),对侧转移率为８．８２％(３/３４).肿瘤位于甲状腺下部５４例,同侧转移率为８１．４８％(４４/５４),对侧２０．３７％(１１/５４).(３)肿瘤最大径≥０．５)c.m肿患瘤者最８５大例径,(同侧转移率为５０．５９％(４３/８５),对侧转移率为２２．３５％(１９/８５０．５cm患者１０１例,同侧转移率为３７．６２％(３８/１０１),对侧转移率为２．９７％(３/１０１).(４)肿瘤侵犯甲状腺被膜者３４例,同侧转移率为７６．４７％(２６/３４),对侧转移率为４４．１１％(１５/３４).肿瘤未侵犯甲状腺被膜者１５２例,同侧转移率为３６．１８％(５５/１５２),对侧转移率为４．６０％(７/１５２).(５)肿瘤包膜完整者５７例,同侧转移率为３５．０９％(２０/５７),对侧转移率为３．５１％(２/５７).肿瘤包膜不完整者１２９例,同侧转移率为４７．２９％(６１/１２９),对侧转移率为１５．５０％(２０/１２９).(具体结果详见表１).结果显示,甲状腺肿瘤位置不同与同侧中央区淋巴结转移之间无统计学差异.单侧甲状腺微小乳头状癌同时颈部淋巴结阴性的患者,同侧中央区淋巴结转移率还是比较高的.结果同时表明:对临床颈部淋巴结阴性的单侧甲状腺微小乳头状癌患者,若年龄≥４５岁、癌灶侵犯甲状腺被膜、肿瘤包膜不完整、肿瘤位置在近峡部及下极及肿瘤最大径≥０．５cm者,对侧中央区淋巴结发生转移的概率较年龄＜４５岁、癌灶未侵及甲状腺被膜、肿瘤包膜尚完整、肿瘤位于甲状腺上部及肿瘤最大径＜０．５cm者高.

２．２术后并发症情况１８６例患者均没有发生术后饮水呛咳、淋巴瘘,乳糜瘘及胸腔积液及气管食管瘘和呼吸困难,窒息的情况.术后喉返神经麻痹的发生率为２．１５％(４/１８６);有１例患者术中发现肿瘤包裹喉返神经,无法剥离切断;在清扫气管食管沟淋巴结术时有３例发生损伤.短暂的声音嘶哑１５例,发生率为８．０６％(１５/１８６),患者接受物理治疗或不治疗,术后３个月康复.７１例患者术后出现低钙血症(７１/１８６,３８．１７％),血甲状旁腺激素(PTH)低于参考值下限,６９例静脉注射葡萄糖酸钙等对症治疗后恢复正常.２例发生永久性甲状旁腺损伤并发症发生,可能与自体移植甲状旁腺未能发挥作用有关.

２．３术后随访成功随访１６６例,随访率为８９．２５％(１６６/１８６),随访时间介于１８~６６个月,全部随访患者术后均口服优甲乐行内分泌抑制性治疗.定期检测甲状腺功能,根据TSH水平调整药物剂量,并定期行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查,以便及早发现颈侧区淋巴结转移.在随访过程中,所有患者没有出现局部复发及远处转移.３讨论参照世界卫生组织(Worldhealthorganization,WHO)确定的标准,肿瘤最大直径≤１．０cmcm甲状腺乳头状癌称为乳头状甲状腺微小癌(PTMC)在良性甲状腺疾病在原有基础上发生的,是低级别恶性肿瘤,早期即可出现淋巴结转移,很少发生远处转移,预后良好.PTMC是甲状腺乳头状腺癌的一个亚型,约占甲状腺癌的６％~３５％,由于病灶是隐匿性病变,无自觉症状,术前往往很难找到,常常是因为在处理甲状腺良性疾病过程中,术中冰冻病理检查意外发现[４],应重视术前评估及术中快速冰冻病理检查,采取恰当的手术方式,有选择的行区域淋巴结清扫[５].

表１统计数据结果汇总Table１Theresultsofstatisticaldata

注:年龄、包膜浸润、包膜是否完整、肿瘤大小使用SPSS１９．０四个表统计分析,采用χ２检验比较各组差异.肿瘤位置使用SPSS１９．０行×列表统计分析,采用χ２检验比较各组差异.３．１中央区颈淋巴结清扫的范围及意义患者局部复发和死亡的危险因素是存在颈部的淋巴结转移,其复发和死亡的风险率是不合并颈部淋巴结转移者的３０倍.文献报道[６],临床上不可触及淋巴结患者行预防性颈部淋巴结清扫术后病理标本证实,颈淋巴结发生转移率为４６％~７１．２％.所以,在临床工作中发现可疑的患者,术中行颈部淋巴结清扫术能够有效降低复发率并提高生存率([７,８]).切除原发灶的同时进行中央区颈淋巴结清扫术的优势在于:⑴选择性颈清扫术在原发肿瘤的根治性手术的疗效的依据是不亚于对原发病灶的治疗.⑵对合适的患者采用选择性的淋巴结清扫是功能性的手术,创伤小,对患者的颈部功能和颈部的外观影响很小.如复发,再手术时无需清扫患侧的中央区淋巴结,避免了喉返神经的再次探查,降低了喉返神经损伤.⑶甲状腺癌的前哨淋巴结就是颈部中央区淋巴结的论断,对颈部中央区淋巴结清扫具有重要的指导意义.本组病例同侧中央区淋巴结转移率为４３．５５％(８１/１８６),对侧中央区淋巴结转移率为１１．８３％(２２/１８６).对侧中央区淋巴结转移与病人的年龄、病灶是否侵润甲状腺的被膜、肿瘤包膜是否完整、肿瘤大小等有密切关系.我们认为符合下列条件之一(年龄＜４５岁,肿瘤侵犯甲状腺被膜,肿瘤包膜不完整,肿瘤位置近峡部及下极,肿瘤最大径≥０．５cm),临床颈淋巴结阴性(cN０)单侧PTMC患者行甲状腺全切和双侧中央区淋巴结清扫术,是安全的和可行的.反之,为了预防和降低患者术后出现并发症及少部分患者对内分泌抑制治疗等医嘱依从性低的情况发生,建议行患侧单侧腺叶、峡部及同侧中央区淋巴结清扫术.

３．２PTMC与颈部淋巴结转移近年来,随着高频超声的应用与改进,甲状腺微小乳头状癌的诊断率明显提高,对PTMC的研究也逐渐增多.一般情况下,PTMC生长极其缓慢,侵袭性很弱,很少发生远处转移,因此预后极好,并表现出良好的生物学特征.但其早期颈部的淋巴结转移也是一个非常重要的特性,即便肿瘤体积很小,也容易出现颈部的淋巴结转移.据相关的报道PTMC患者,颈部的淋巴结转移率是２９．２~４７．９％[９].张建明等[１０]对２８４例均接受颈部淋巴结清扫PTMC患者,通过总结和分析其病理资料显示,颈淋巴结转移率为２９．２％,中央组淋巴结转移率为２２．２％,同时出现颈部的中央区淋巴结和颈静脉旁的淋巴结转移率为４．９％.这些数据显示微小乳头状癌患者具有高颈部淋巴结转移率.学者研究微小乳头状癌肿瘤直径对颈部淋巴结转移的关系时,绝大多数大夫以肿瘤的直径是否小于或大于５mm为标准,通过研究发现肿瘤直径大于５mm时,发生淋巴结转移是很常见的,且也具有统计学差异.同时我们也得出以下结论患者的年龄以及肿瘤是否为多灶性也是发生淋巴结转移的危险因素.本研究中,入组１８６例,其中８３例发生中央区淋巴结转移,为４４．６２％(８３/１８６),有２例近峡部肿瘤发生对侧转移,同侧无转移,转移率为１．０８％.其中同侧中央区淋巴结阳性率为４３．５５％(８１/１８６),对侧中央区淋巴结阳性率１１．８３％(２２/１８６).为进一步研究微小癌中患者年龄、肿瘤有无浸润甲状腺被膜、肿瘤包膜是否完整、肿瘤的位置及肿瘤大小与对侧中央区淋巴结转移的相关性,对因素行卡方检验分析,结果示:当年龄＜４５岁,肿瘤侵犯甲状腺被膜,肿瘤包膜不完整,肿瘤位置在近峡部及下极,肿瘤最大径≥０．５cm时,P值分别为０．００３、０．０００、０．０２０、０．０００、０．０００,差异有统计学意义,即患者肿瘤符合上述条件之一时,其对侧中央区淋巴结转移率显著增高,该上述五种观察指标是其出现对侧颈部中央区淋巴结的转移的危险因素.因此,符合上述条件之一的甲状腺微小状癌患者,手术时应行甲状腺全部切除(如不行甲状腺全切,由于解剖关系,很难完全清扫对侧中央区的淋巴脂肪组织)＋双侧中央区淋巴结清扫.

３．３甲状腺被膜侵犯、肿瘤包膜完整性与颈中央区淋巴结转移关系癌灶侵犯甲状腺被膜即为术者在术中应用肉眼观察所见肿瘤是否侵犯了甲状腺的被膜或纤维镜下可见肿瘤侵犯被膜、肿瘤包膜完整即为术中发现肿瘤边界清晰,易于甲状腺周围组织剥离,纤维镜下发现肿瘤有完整包膜.本组病例包膜侵犯的患者３４例,１２９例患者的肿瘤有不完整包膜.肿瘤位置位于近峡部和下极８例.统计学分析发现,PTMC癌灶侵犯甲状腺被膜、肿瘤包膜不完整及肿瘤位置位于近峡部和下极者是对侧中央区淋巴结转移的独立危险因素.一旦甲状腺包膜浸润或肿瘤包膜不完整,肿瘤的位置靠近峡部和下极,对侧中央区的淋巴结出现转移的几率就会明显增加.李治等[１１]研究发现:比较和腺体内PTC患者,颈部的中央区和侧区淋巴结转移率为３９．２０％和２１．５９％,但是包膜侵犯组PTC颈部中央区淋巴结转移率为８１．６３％及颈侧区淋巴结转移率为３６．７３％,后者的淋巴结转移率明显升高,并且有统计学差异.张强等[１２]研究显示对于肿瘤包膜是否侵犯的相关因素行logistic回归性分析发现,如果肿瘤侵犯甲状腺包膜是颈部同侧IV区淋巴结转移的独立危险因素,这些患者同侧IV区淋巴结转移是腺体内组同侧IV区淋巴结转移风险的２．４８倍.

３．４术中、术后并发症的预防和治疗如果术前已确诊的病例,原发肿瘤的治疗和中央颈部淋巴结清扫术是治疗cN０期PTMC的手术更实际的选择,但具体手术范围应根据患者的肿瘤特点决定.甲状腺大部切除术和颈部淋巴结清扫术的最大风险和最为主要的并发症是:创面大出血、切断双侧喉返神经、甲状旁腺损伤与切除、食管损伤后造成食管漏等.在工作中,我们应该加强学习,熟悉颈部的解剖组织结构,提高我们的手术技术,仔细操作,减少并发症的发生,对患者采用个体化的手术方案.分化型的甲状腺癌对放射线治疗和化学药物治疗是极其不敏感的,因此手

术后采用正确的内分泌抑制治疗是非常重要的.大量的临床研究提示,如果患者术后口服甲状腺素剂量小,容易造成癌症复发.只有让患者口服足够的左旋甲状腺素片治疗,就可以确切的抑制甚至减少促甲状腺激素的分泌,降低残存的甲状腺滤泡组织的增生,大大降低癌症复发可能性.根据术后血清中T３、T４和TSH水平,随时调整甲状腺素的用量,对患者采取规范、系统的甲状腺素抑制治疗.甲状腺癌指南推荐以下标准:⑴当有病灶残留或初始治疗时属于高危患者需将TSH抑制于０．１mU/L水平以下;⑵属于低危组但甲状腺球蛋白阳性、颈部超声检查正常的患者将TSH维持于０．１~０．５mU/L范围内;⑶属于低危组且无病灶残余的患者将TSH维持于正常范围的低限.复查数年都无复发的患者可将TSH维持在正常范围.对于接受长期TSH抑制和替代治疗病人为预防骨质疏松应服用葡萄糖酸钙和维生素D滴剂治疗.终身接受激素抑制疗法应每六个月复查甲状腺功能,以调整剂量.

３．５PTMC的预后据相关文献报道,有极少的PTMC患者出现远处转移及复发,其局部复发率约为０％~１１％,提示预后良好.此类患者术后复发的危险因素很多,包括年龄、颈部的淋巴结的转移、甲状腺手术切除范围等.通过对１８６例患者的病理资料进行总结,通过随访,无复发和淋巴结转移.结合相关文献报道及对本组病例危险因素统计学分析,年龄大于４５岁,肿瘤未侵犯甲状腺被膜,肿瘤包膜完整,肿瘤位置在远峡部及上极,肿瘤最大径＜０．５cm时,可以行患侧叶＋峡部及同侧颈部中央区淋巴清扫术来治疗,目前我们认为切除范围是足够的,但具体预后需要下一步总结相关病例资料和随访观察结果.４结论４．１cN０期PTMC患者,在同一手术切口的基础上,行患侧甲状腺腺叶切除的同时,应行患侧颈部中央区淋巴结清扫术,既达到根治的目的,又可以保留患者良好的颈部外形及功能.手术过程中全程显露喉返神经,同时术中应用喉返神经监测技术及原位功能甲状旁腺得以保留,可以有效避免术后并发症的发生.

４．２通过统计学分析,本组病例显示对侧中央区淋巴结转移阳性率在临床cN０期PTMC患者中对侧中央区淋巴结转移率达１１．８３％(２２/１８６).发现当年龄≥４５岁、肿瘤侵犯甲状腺被膜、肿瘤包膜不完整、肿瘤位置在近峡部及下极时、肿瘤最大径≥０．５cm时,cN０期单侧PTMC患者行甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫具有重要临床意义,是安全的和可行的.４．３对年龄＜４５岁、肿瘤未侵及甲状腺被膜、肿瘤包膜尚完整、肿瘤位置在远峡部及上极、肿瘤最大径＜０．５cm患者,为预防术后并发症及部分患者对术后内分泌抑制治疗依从性差情况的发生,可考虑行患侧甲状腺腺叶＋峡部及同侧中央区淋巴结清扫.

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