乳腺癌术后上肢淋巴水肿的防治

张金山1毛哲玉1周俊伟1朱宗恒通讯作者2

1，黄石市中心医院普爱院区湖北黄石435000

2，黄石市爱康医院湖北黄石435000

【摘要】目的探讨乳腺癌术后上肢淋巴水肿的防治。方法回顾性分析59例乳腺癌术后上肢淋巴水肿病例的临床资料。结果59例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者保守治疗，均取得良好疗效。结论乳腺癌术后上肢淋巴水肿，重在预防，强调早期、长期、综合、个体化治疗。

【关键词】乳腺癌；上肢淋巴水肿；防治

中图分类号R473.5文献标识码A

我国乳腺癌的情况，今年6月，世界卫生组织国际癌症研究署召集16个国家25位专家，唯一中国专家中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授参与制定的《乳腺癌筛查指南》并发表在《新英格兰医学杂志》上，该报告指出：我国目前总体乳腺癌发病和死亡率与西方国家相比仍处于较低水平，但自上世纪90年代开始，我国乳腺癌发病率持续增高，增幅速度是世界平均水平的两倍，预计到2021年，中国乳腺癌发病总数将会超过美国，高达250万例。乳腺癌已成为女性肿瘤发病率最高的一种疾病，钼靶、B超、手诊等方法都可能在早期发现该病。2015年5月《肿瘤时讯》杂志上一篇文章《乳腺癌离中国女性有多远》中提到：中国经济发达的沿海城市乳腺癌发病率最高，中西部欠发达地区发病率低，城市高于农村，平均年龄为45-55岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45-55岁，另一个出现在70-74岁。

乳腺癌首先考虑手术治疗，术后并发症之一患侧上肢淋巴水肿，汇总30项前瞻性研究数据显示乳腺癌术后上肢淋巴水肿发病率11.4%[1]，术后2年内一直呈上升趋势，2年后逐会继续缓慢增高[2]，目前已有足够的证据表明，大范围的乳房切除术（腋窝淋巴结清扫，大量的淋巴结解剖，乳房切除）、辅助治疗、超重或肥胖及低体力活动均为乳腺癌治疗后发生上肢淋巴水肿的危险因素[3]。

资料与方法

2004年至2014年十年间，我院共行乳腺癌约1200例，术后发生水肿淋巴水肿约59例，发生率近5%，近几年，我们使用超声刀行腋窝淋巴结清扫，使术后上肢淋巴水肿发生率进一步降低。

预防措施：1.手术操作，应严格掌握手术适应症，合理选择手术方式，手术规范操作，减少和避免损伤淋巴回流通路，行腋窝淋巴结清扫时，一般不必打开腋静脉鞘，因腋窝淋巴结除局部明显转移、外侵，一般很少与腋静脉粘连，如剥离腋静脉鞘，会损伤血管壁上毛细血管和淋巴管，结扎腋动静脉各分支。术中仔细止血，术后放置负压引流管并加压包扎，胸带包扎松紧适度。2.术后放疗，乳腺癌放疗可以降低局部复发率，但同时也会增加淋巴水肿的风险[4]，严格掌握放疗适应症[5]，实施个体化，规范化放疗。保乳术后放疗，适应症方面，原则上保乳术后均放疗，对于70岁，TNM分期为Ⅰ期，激素受体阳性病人可考虑单纯内分泌治疗，不放疗。腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3枚，其不含其他高危因素的病人，照射靶区为患处乳腺，不必照射腋窝及锁骨上下野，其他均行患侧乳腺、腋窝及锁骨上下野。乳腺癌改良根治术后放疗，适应症主要包括①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤或（和）胸壁；②淋巴结≥4枚；③T1、T2、淋巴结转移1-3枚，包括某一项高发因素（年龄≤40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目<10枚，Her-2过表达等）病人，考虑术后放疗,照射地区为锁骨上下野和胸壁野。3.患侧上肢功能锻炼，改良根治

术后患侧上肢可进行适度的功能锻炼，将有利于上肢腋静脉血和淋巴结回流，促进上肢功能恢复，也能减轻腋窝疤痕形成和因腋窝长期不能舒展所致的疤痕挛缩影响淋巴回流通路。4.日常注意事项：乳腺癌术后患侧上肢尽量不负重劳动，避免不用患侧上肢抽血、静脉穿刺、输液等医疗项目。

治疗原则：1.首先保守治疗，世界各国淋巴家对淋巴水肿的治疗均倾向首先保守治疗，Quirion[6]推出综合治性抗淋巴瘀滞疗法，包括卧床休息，抬高患肢，使用弹力绷带，适当运动，由远端向近心端轻微施压按摩等。2.药物治疗，有文献报道采用中药，西药，干扰素治疗术后上肢淋巴水肿取得一定疗效，我们主要口服地奥司明片，静脉滴注甘露醇，必要时给予地塞米松磷酸钠注射液，患者有均一定疗效。3.手术治疗，①病变组织切除术（1912年开始，目前已很少采用，主要是手术创伤大，疤痕明显，伤口愈合差，易发生淋巴漏及复发等缺点）。②负压吸取术，通过多个切口行吸脂术，清除皮下组织内淤滞的淋巴液及增生脂肪组织，辅助物理加压疗法以防止水肿复发，仅适用于淋巴水肿的脂质肿胀期，对纤维化明显的肢体效果不理想。③重建淋巴通道，如淋巴-静脉系统吻合术，淋巴管移植术，静脉代替淋巴管移植术。

结果

我院主要采取保守及药物治疗：卧床休息，抬高患肢，使用弹力绷带，适当运动，由远端向近心端轻微施压按摩等；静脉滴注甘露醇，必要时给予地塞米松磷酸钠注射液，口服地奥司明片等治疗，患者均取得良好疗效。

讨论

乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率已渐呈下降趋势，其发病机制正进行深入研究中，目前治疗尚无良策，重在预防，治疗方法多种多样，虽取得一定疗效，但未能从根本上解决问题，治疗目的在于减轻水肿症状，保护患肢功能，防止病情恶化。治疗原则强调早期，长期，综合，个体化，力争在治疗有效的前提下稳固疗效，延缓甚至逆转淋巴水肿病程的进展。

参考文献

【1】JemalA,BrayF,CenterMM,etal.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,2011,61(2):69-90.

【2】NormanSA,LocalioAR,PotashnikSL,eaal.Lymphedemainbreastcancersurvivors:incidence,degree,timecourse,treatment,andsymptoms[J].JClinOncol,2001,27(3):390-397.

【3】Demark-wahnefiedW,CampbellKL,HayesSC.Weightmanagementanditsroleinbreastcancerrehabilitation[J].Cancer,2012,118(8Suppl):2277-2287.

【4】GrillsIS，KestinLL,GoldsteinN,etal.Riskfactorsforregionalnodalfailureafterbreast-conservingtherapy:regionalnodalirradiationreducesrateofaxillaryfailureinpatientswithfourormorepositivelymphnodes[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,56(3):658-670.

【5】中华人民共和国卫生部医政司,中华人民共和国卫生部办公厅.乳腺癌诊疗规范（2011年版）[J].中国实用外科杂志,2011,31(10):902-907.

【6】QuirionE.RecognizingandtreatingupperextremityLymphedemainpostmasteetomy/Lumpectomypatients:aguideforprimarycareproviders[J].JamAcadNursePract,2010,22(9):450-459.

作者简介：

张金山，湖北黄石市中心医院（普爱院区），肿瘤外1科；

通讯作者：

朱宗恒，湖北黄石市爱康医院普外科。