住院患者压疮评估表的设计及应用

葛余倩熊芳蕾廖巧聪

葛余倩熊芳蕾廖巧聪

中国人民解放军第九二医院肿瘤科353000

【摘要】目的：设计住院患者压疮评估表，落实预防措施，降低压疮发生率。方法：根据病历文件书写规范《入院/转入病人首次评估单》中关于压疮风险评估项目，结合Braden压疮风险评估量表使用指南并将其细化制成Braden压疮评估细节对照表，设计了住院患者压疮评估表，应用于临床科室评估病人。结果：评估表包括正反两页，正面为我院制定的住院患者压疮评估表，反面为Braden压疮评估细节对照表。结论：科学、合理的压疮评估表有助于护士快速、准确的评估高危险患者，从而采取相应措施，降低患者压疮发生率。

【关键词】压疮；预防措施；评估表

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-305-02

压疮的发生是多种因素引起的复杂的病理过程，随着现代医学的发展，现代护理发展方向主要以预防为主，防治结合。压疮的发生率和压疮的治疗是评价护理质量的主要指标之一，预防压疮的发生和治疗压疮的措施是体现护理工作近年来我院压疮发生情况及护士对Braden评分表的掌握情况进行调查研究后，发现压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，护士也没能真正掌握Braden评分表从而进行正确的评估及采取合理的有效措施。我们根据病历文件书写规范《入院/转入病人首次评估单》中关于压疮风险评估项目，结合Braden压疮风险评估量表使用指南并将其细化制成Braden压疮评估细节对照表，设计了住院患者压疮评估表。该表分正反两面。正面为住院患者评估表，反面为Braden压疮评估细节对照表。

2量表的内容

2.1住院患者压疮评估表（见图1)

图1住院患者压疮评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：

评估对象：□病危□病重□昏迷□一级护理患者□意识不清的患者□大手术患者□长期卧床□瘫痪□肢体麻痹□水肿□强迫/被迫体位□坐轮椅患者□肢体活动受限□医嘱禁翻身□大小便失禁□营养不良□肥胖□极度消瘦□恶病质□高热（T≥39℃）□冬眠

评估频率：高度危险、发生压疮者1次/日；轻、中度危险1次/3日。

上报建卡：院外带入、院内发生压疮均应在24小时内上报护理部及伤口造口管理小组。

2.量表的使用

2.1由护理部—总护士长—护士长组成三级网络结构，认真抓压疮防范及管理工作。医院还设有压疮管理小组，对上报的难免压疮患者进行会诊评估，制定护理措施，检测预期目标。

2.2做好新入、转入患者的皮肤评估及记录。患者入院后，责任护士对照压疮评估表的对象进行筛查，属于评估范围内的患者，再对照Braden压疮评估细节对照表进行压疮危险因素评分，并在分值栏内进行相应的打分，总评分15-17分=轻度危险、总评分13-14分=中度危险、总评分≤12分=高度危险。

2.3压疮的报告程序

2.3.1如病人带入压疮，科室应在病人入院24小时内填写《压疮报告表》一式两份，并于24小时由院内局域网报压疮管理小组组长，组长组织人员3日内会诊评估。

2.3.2如压疮评分≤12分者，由当班护士填写《压疮高度危险及压疮报告表》《难免压疮报告表》报压疮管理小组，由压疮管理小组24小时内进行会诊并确认评估，评分在12分以下者，应每周评估一次，当患者转科时，评估表随病历交由转入科室，转入当日须进行评分，以后每周一次，直至评分大于12分。

2.3.3当病人发生压疮时，发现人应在第一时间报告护士长，护士长应在24小时内报告护理部，超过时限未上报者属于隐瞒不报。

2.3.4如病人属难免压疮，科室应填写《难免压疮申报表》报护理部。

2.4责任护士根据压疮管理小组的意见及Braden压疮评估细节对照表里的预防措施，制定合理的护理措施。对患者的皮肤进行班班交接，根据压疮危险因素分值做好压疮复评，评估压疮的转归情况及护理措施实施后的效果。追踪督察直至病人出院、死亡或压疮治愈。

2.5护士长一日两次下病房进行交接班，对于压疮患者及压疮高度危险患者进行皮肤情况检查，检查患者压疮治疗情况及预防措施落实情况。如发现责任护士对皮肤评估不准备时，应指导护士重新进行评估并记录。压疮管理小组每周一次，护理部每月指导检查1次。

3效果

自2013年10月至2014年6月全院共上报难免压疮112例，经压疮管理小组审核后批复的有106例，其中男43例，女63例，年龄3个月～87岁，住院时间1-236天，平均住院天数10天，有1例在住院期间发生压疮。院外带入压疮65例，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期19例，经及时评估及采取有效护理措施后均治愈，治愈率100%；Ⅲ期20例，治愈18例，好转1例，无效1例，治愈率90%。2012年未使用我院设计的住院患者压疮评估表时，全院共上报难免压疮128例，经压疮管理小组审核后批复的有105例，有5例在住院期间发生压疮。院外带入压疮58例，其中Ⅰ期19例，治愈率100%；Ⅱ期17例，治愈12例，好转3例，无效2例，治愈率70.58%；Ⅲ期22例，治愈15例，好转4例，无效3例，治愈率68.18%。

4效果与讨论

4.1评估对象明确，为压疮高危患者的筛查工作提供了保障

压疮是由于皮肤和皮下组织长时间受压，血液循环不良，以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死。压力因素、营养状况、年龄、皮肤潮湿度等是形成压疮的主要因素，多见于昏迷、尿失禁、营养缺乏、长期卧床等不能自主翻身的病重患者。好发部位为经常受压的突出处，如肩胛骨突处、骶尾骨处、肌骨大粗隆处、坐骨结节部、外踝、足跟或枕后部等[2~4]。我院根据压疮的定义及压疮形成的主要因素明确指出了压疮评估对象，病人入院后护士首先判断患者是不是压疮危险因素的评估对象，然后参照Braden压疮评估细节对照表进行评分，再根据评分结果给予相应的压疮预防措施并完成上报流程。

4.2压疮评分表应用注意事项，确保压疮评分的每一个环节准确无误

①操作前科内进行统一培训，护士需熟知评估表内容和评分标准，力求观准确。②对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，护士必须每日检查一次。③如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果积分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分④住院期间病情加重者2h内进行Breden计分，按积分结果进行分级预防。⑤从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Breden计分结果和皮肤完好情况。⑥Breden计分是为了充分利用又显得护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。

4.3Braden压疮评估细节对照表确保责任护士评估结果准确，护理措施实施到位

该表分三大部分，第一部分认真解析压疮危险因素该如何判断；第二部分对评分标准及评估方法做了详细说明；第三部分以表格的形式让我们明确了轻度危险、中度危险、重度危险及已有压疮的预防措施和上报流程。

4.4压疮管理小组，合理有序的开展压疮防治工作

压疮管理小组成员，由烧伤科护士长，经过培训的伤口造口专科护士及各科的护理骨干组成。每月由压疮管理小组组长组织小组成员召开一次会议，共同学习压疮护理的新技术新进展，一起探讨压疮管理办法。各科室的压疮小组成员，与科护士长共同完成自己科室的压疮评估工作及护理措施落实，必要时请压疮管理小组进行会诊评估，确保了压疮患者的规范治疗。

参考文献：

[1]贺成芳.压疮的预防护理体会[J].中外健康文摘,2010.

[2]王玉红.压疮的临床预防与护理.现代护理,2007,4(17):80.

[3]王翠茹.压疮的临床护理进展.天津护理,2006,14(1):58-59.

[4]张庆玲,刘玉馥.压疮研究进展.护理研究,2007,5(21):1319-1320.