探究短暂性脑缺血发作的发作频度对后继脑梗死的影响

马艳霞

马艳霞

黑龙江省双鸭山市人民医院155100

摘要：目的研究分析短暂性脑缺血发作（TIA）的发作频度对后继脑梗死的影响。方法此次研究的对象是选择我院2014年1月～2016年6月首次治疗的脑梗死患者558例，将其临床资料进行回顾性分析，并按照脑梗死前是否预先发生同侧的TIA分为无TIA组和TIA组，其中TIA组120例，无TIA组438例；TIA组根据发作频度分为1次组、2～3次组和>3次组3个亚组。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHstrokescale，NIHSS）和日常生活活动能力（activitiesofdailyliving，ADL）评分标准，于入院时进行神经功能缺损程度评分，并于病程3周时对各组进行ADL评分，比较各组间神经功能缺损程度、预后。采用Logistic回归分析，检验TIA不同发作频度及其他影响因素与后继脑梗死的相关性。结果有TIA发作组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组，在中度神经功能缺损及Ⅱ级预后中所占比例低于无TIA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论TIA对后继脑梗死有保护作用，且其具有一定的缺血耐受条件。对于缺血耐受的产生机制及相关的基因、蛋白等的一系列调控仍有待于深入研究。

关键词：短暂性脑缺血发作；后继脑梗死；频度；缺血耐受

[Abstract]ObjectiveTostudyandanalyzetheeffectofthefrequencyoftransientischemicattack（TIA）onthesubsequentcerebralinfarction.TheobjectofthisstudyisthemethodofourhospitalfromJanuary2014toJune2016forthefirsttimeinthetreatmentof558casesofcerebralinfarctionpatientsandtheretrospectiveanalysisoftheclinicaldata，andaccordingtowhetherpreoccurrenceofipsilateralcerebralinfarctionTIApidedintononTIAgroupandTIAgroup，including120casesofTIAgroup，TIAgroupof438casesaccordingtotheTIAgroup；theattackfrequencyispidedinto1groups，2to3timesand3timesgroup>group3subgroups.TheUnitedStatesNationalInstitutesofHealthStrokeScale（NIHstrokescale，NIHSS）andactivitiesofdailyliving（activitiesofdailyliving，ADL）standardforevaluation，thedegreeofneuralfunctiondefectscoreonadmission，andinthecourseof3weeksforeachgroupofADLscoreswerecomparedbetweengroups，thedegreeofneurologicaldeficits，prognosis.LogisticregressionanalysiswasusedtotestthecorrelationbetweenthefrequencyofdifferentepisodesofTIAandotherinfluencingfactorsandthesubsequentcerebralinfarction.ResultstheproportionofTIAseizuregroupinmildneurologicaldeficitandgradeIprognosiswashigherthanthatingroupTIA，andtheproportioninmoderateneurologicalimpairmentandgradeIIprognosiswaslowerthanthatingroupTIA，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionTIAhasprotectiveeffectonsubsequentcerebralinfarctionandhascertainischemictolerancecondition.Aseriesofregulationandregulationofthemechanismofischemictoleranceandrelatedgenesandproteinsremainstobestudiedindepth.

[Keywords]transientischemicattack；succeedingcerebralinfarction；frequency；ischemictolerance

短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性供血不足，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或功能障碍[1]。TIA既是脑梗死的前兆，又是脑梗死的重要危险因素。既往研究显示，在TIA后卒中的发生率很高，特别是在TIA发生后90d内，发生卒中危险为9.5%～14.6%。近年来，有学者在进行动物脑缺血的研究中，发现在已经发生过脑缺血的动物身上制作脑卒中模型时，其脑梗死的程度较未有过脑缺血病史的动物要轻，科学家转而在人类身上进行探索，并已经取得相似的研究成果[2]。据此推测，脑梗死前发生过同侧TIA的患者，脑卒中所导致的神经功能损伤程度较轻，患者预后相对较好。对于TIA发作频度与后继脑梗死关系，笔者从临床角度作了初步探讨，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年1月～2016年6月收治的首发脑卒中患者共558例，男328例，女230例，平均年龄（64.13±11.03）岁。根据同侧脑梗死前是否发生过TIA，将患者分为TIA组及无TIA组。其中无TIA组438例，男271例，女167例，平均年龄（62.64±9.55）岁；TIA组120例，发生脑梗死前均有至少1次的同侧TIA发作史，男67例，女53例，平均年龄（64.31±11.46）岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2分组

TIA组根据TIA发作频度分为1次组6例、2～3次组32例和>3次组82例。脑梗死和TIA的诊断标准根据《美国成人卒中康复治疗指南（2007）》，所有患者均行头颅CT或MRI确认。

1.3研究方法及指标

采用自制的调查表，内记录患者的一般情况、危险因素、症状体征、实验室检查结果和TIA发病情况。为研究确认脑梗死前同侧TIA是否能产生缺血耐受，对后继脑梗死是否具有神经保护作用，笔者从TIA发作的不同频度与无TIA患者进行比较。神经功能缺损程度根据美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分标准分为重度（预后差，死亡或严重致残，>16分）、中度（预后中等，6～16分）和轻度（预后良好，<6分）；根据日常生活活动能力（ADL）评分，（0～24）分为极严重残疾，（25～49）分为严重残疾，（50～74）分为中度残疾，（75～95）分为轻度残疾，（95～100）分为正常，另外，规定ADL评分≥50分为Ⅰ级预后，即极严重残疾+严重残疾+中度残疾，ADL评分<50分为Ⅱ级预后，即轻度残疾+正常[3-4]。NIHSS评分在患者入院时即进行，ADL评分在患者发病3周后进行。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS18.0对数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关性检验采用多水平多元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

有TIA发作组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例[72.5%（87/120）、73.3%（88/120）]高于无TIA组[61.9%（271/438）、61.6%（270/438）]，在中度神经功能缺损[13.3%（16/120）]及Ⅱ级预后[26.7%（32/120）]中所占比例低于无TIA组[23.5%（103/438）、38.4%（168/438）]，差异均有统计学意义（P<0.05）。TIA发作2～3次组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例[90.6%（29/32）、96.9%（31/32）]高于无TIA组[61.9%（271/438）、61.6%（270/438）]、1次组[33.3%（2/6）、33.3%（2/6）]及>3次组[33.3%（2/6）、67.1%（55/82）]，在中度及重度神经功能缺损及Ⅱ级预后所占比例[6.3%（2/32）、3.1%（1/32）、3.1%（1/32）]低于无TIA组[23.5%（103/438）、14.6（64/438）、38.4%（168/438）]、1次组[33.3%（2/6）、33.3%（2/6）、66.7%（4/6）]及>3次组[13.4%（11/82）、18.3%（15/82）、32.9%（27/82）]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。与神经功能缺损情况有关的因素为TIA发作频度、家族史、房颤史、吸烟史（均P<0.05），其中，TIA发作2～3次为保护性因素（OR<1.000）；与预后情况有关的因素为TIA发作频度家族史、房颤史、饮酒史（均P<0.05），其中，TIA发作2～3次为保护性因素（OR<1.000）。

3讨论

传统上，人们一直被认为TIA是后继脑梗死的危险因素之一，国外有报道指出，约15%脑梗死患者发病前出现过TIA，另外，出现TIA后，一周内脑梗死的发生率为1.6%～8.0%，3个月内脑梗死发生率为4.0%～17.3%[5]。但Murry等[6]于1986年首次提出缺血耐受的概念，并在动物实验中找到相关证据后，TIA对脑卒中患者神经功能及预后的保护作用才逐渐受到人们关注。缺血耐受是指机体组织在1次或多次短暂性缺血及之后的再灌注过程的诱导的下，产生内源性保护，在一定程度上减轻缺血对机体的损伤程度，属于非特异性的自我保护现象。

在TIA不同发作频度方面的研究有类似的发现。国内学者报道[7]，通过对发病前TIA发作频度为2～3次的脑卒中患者在入院时检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE），来判断脑梗死患者神经功能的损伤程度，发现脑梗死发病前有2～3次TIA发作的患者其血清中NSE的含量明显低于单纯脑梗死组，其发生机制可能为缺血耐受。王大力等[8]报道，TIA发作2～3次患者与无TIA组比较，在轻度神经功能缺损中所占比例明显高于后者，差异有高度统计学意义（P<0.01）；TIA发作1次和3次以上的患者出现轻度神经功能缺损的比例与无TIA组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；TIA发作2～3次的Ⅰ级预后（81%）与无TIA组（63%）比较，差异有统计学意义（P<0.05），而TIA发作1次和3次以上比例与无TIA组比较差异无统计学意义（P>0.05）。其他的一些临床研究也观察到类似结果[9-11]，推测其机制可能为，单纯1次的TIA发作，因其持续时间过短，尚无法产生缺血耐受，而次数过多，如>3次，则可能导致损伤的累积，使脑组织产生不可逆性病理改变，这也为下一步研究指明了方向。在本研究中，入院时有TIA组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组，在中度及重度神经功能缺损及Ⅱ级预后所占比例低于无TIA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TIA发作2～3次组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组、1次组及>3次组，在中度及重度神经功能缺损及Ⅱ级预后所占比例低于无TIA组、1次组及>3次组，差异均有统计学意义（P<0.05）。1次组和>3次组在轻度、中度及重度神经功能缺损及Ⅰ、Ⅱ级预后中所占比例与无TIA组比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

为检验TIA不同发作频度及其他影响因素与后继脑梗死的相关性，尤其是一定的发作频度对后继脑梗死的严重程度及预后是否有保护作用，笔者分别以神经功能缺损情况及预后情况为因变量，采用多水平多元Logistic回归分析[12]进行检验。结果显示，结果显示，与神经功能缺损情况有关的因素为TIA发作频度、家族史、房颤史、吸烟史（均P<0.05），其中，TIA发作2～3次为保护性因素（OR<1.000）；与预后情况有关的因素为TIA发作频度、家族史、房颤史、饮酒史（均P<0.05），其中，TIA发作2～3次为保护性因素（OR<1.000）。

虽然通过已有的研究证实[13-15]，一定的TIA发作频度对后继脑梗死的严重程度及预后有保护作用，但这并不能说明TIA对缺血性脑卒中有预防作用。TIA仍然是后继脑梗死的危险因素之一，临床应采取积极的干预措施，降低或避免后继脑梗死的发生[16]。

综上所述，TIA对后继脑梗死有保护作用，且其具有一定的缺血耐受条件。对于缺血耐受的产生机制及相关的基因、蛋白等的一系列调控仍有待于深入研究。

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