脑卒中急性期血压的调控

邓晓春

邓晓春（河南省三门峡市第三人民医院神经内科河南三门峡472143）

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0279-02

【摘要】目的了解脑卒中患者在急性期治疗过程中，对血压监测与调控的必要性。方法科学的掌握临床用药指征，采取合理，适宜的降压药物进行调控。结果血压的调控对脑卒中患者的预后起着重要作用。

【关键词】脑卒中急性期血压治疗调控

脑卒中是急性脑血管疾病的统称，起病急，致残致死率高。可分为出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病两大类。脑中风发生后80%以上的患者24h内血压值偏高,血压能否调控在一个合理水平,在较大程度上影响脑卒中患者的转归及预后[1]。截至目前，脑血管病急性期的血压管理还没有规范，但是国内外同道们已达成一个共识，即：脑血管病急性期血压在一段时间内应维持在相对较高的水平，不宜过急过快的降压。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2006年1月-2009年12月收治的脑卒中急性发作患者36例临床资料，进行回顾性分析，其中男21例，女15例，年龄51-86岁。发病24h内血压增高患者31例(86.1%)。缺血性脑卒中9例（血压增高7例），出血性脑卒中15例（血压增高15例），蛛网膜下腔静脉出血12例（无高血压史，非动脉瘤破裂的蛛网膜下腔静脉出血患者，血压增高9例）。

1.2方法缺血性脑卒中：稳定患者的情绪，给予脱水药物，以缓解颅内高压，同时有间接的降压作用。观察30分钟后，仍有2例患者平均动脉压仍>140mmHg，给予尼莫地平后缓慢降低；出血性脑卒中：以有效的脱水、降颅压治疗为主，当颅内压下降时患者血压也随之下降；蛛网膜下腔静脉出血后血：给予止痛、镇静治疗，血压自行恢复正常。

2结果

31例伴有血压升高患者中，有29例平均动脉压在发病5天内呈明显的自发性下降，并趋于平稳。2例经药物降压的患者血压均维持在正常或接近正常范围内。

3讨论

3.1调控方法缺血性脑卒中的急性期血压多较高，对血压的管理应特别谨慎，一般不作降压处理，应保持血压在较高的水平，除非合并严重的并发症。必须进行压降时，药物尽量选择具有降压作用又不影响脑血流的药物。临床常用降压药的特点及用法如下：硫酸镁：深部肌肉注射，降压安全有效，并且镁离子具有拮抗兴奋性氨基酸的毒性、对抗钙离子的超载等脑细胞保护作用。尼莫地平：有降压及脑保护的双重作用，可选用针剂静滴。硝普钠：起效快，代谢快，临床可根据血压及时调整用量，故可选用。硝酸甘油：小剂量应用时对脑血流的影响不大，大量时可降低脑血流。β受体阻滞剂：降压作用不强且起效慢，并且有使脑血流下降之弊。α受体阻滞剂：降压明显，有直立性低血压之弊。利血平：作用慢，有镇静作用，但有抑制呼吸及诱发应激性溃疡之弊。心痛定：不主张应用，因其降压作用太快，无法及时调整用量，且有引起踝部水肿，升高颅内压的副作用。急性脑梗死合并心力衰竭时：适当降压，但应首选强心、利尿及抗感染治疗，慎用或不用静脉降压及血管扩张的药物。对于老年脑血管病患者（部分患者可能伴有血管狭窄）如果迅速将血压降低，将导致脑梗死加重，可出现昏迷，甚至死亡。出血性脑卒中患者，应首先降低颅内压，当颅内压下降时血压可随之下降。如果收缩压仍然在200mmHg以上，应适当给予温和的降压药，如速尿或25％硫酸镁,以有效的脱水、降颅压治疗为主。对于蛛网膜下腔静脉出血的病人，血压调控应个体化处理，对动脉瘤破裂引起者，需积极降压治疗，维持血压在接近正常水平，但应避免血压过低诱发或加重血管痉挛。对已行动脉瘤夹闭手术（或栓塞术者）可维持较高血压，以防止血管痉挛情况发生。对无高血压史，非动脉瘤破裂的蛛网膜下腔静脉出血患者，血压升高常与脑膜刺激引起的头痛、烦躁不安，失眠等有关，可用止痛、镇静或安眠治疗，且保持大便通畅，血压可恢复正常。

3.2脑卒中急性期时高血压的特点大多数脑卒中患者在急性发病24h内血压水平趋于升高，第1天波动最明显，3－10天又自发下降；既往有高血压病史患者，发病时血压会更高。临床观察脑出血的患者93％有高血压病史，其特点为：平时血压高，发病时血压更高，且以舒张压升高为主。脑梗死的患者约86％有高血压病史，其特点为：平时血压高，发病时血压可高或正常，血压升高者以收缩压增高为主；急性脑卒中患者有意识障碍者高血压出现得早，常提示预后不良。临床对照研究已经证实对已患有高血压病的患者进行长期的治疗,有效控制血压可以降低中风的发生率［2］。

3.3降压宜缓慢进行由于脑卒中患者以高血压和老年患者为多，脑血管自动调节功能差，对血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平，有研究表明，以24h使平均血压降低约10-20%为宜，急速大幅度降压必然产生脑缺血、脑损害的后果。

3.4降压要个体化每个高血压病患者基础血压水平不尽相同，他们的合并症有差异，应按具体情况选用药物和控制血压程度。可参考患者平素血压水平及原有药物反应情况选择药物。如合并糖尿病或心衰者，使用ACEI类或利尿剂降压药为好；伴有房颤及房速者，可选择β受体阻滞剂，但患者若合并有抑郁症状或心脏传导阻滞，则不选此类药物。

3.5维持降压效果平稳使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，选用长效药物为主。

3.6对于少数脑卒中合并低血压的患者，可采用有效升压措施，以保证脑部灌流，一般将血压逐步升高20mmhg左右即可，药物可选用小剂量多巴胺或参麦注射液等，有时患者的血压不稳定，波动较大，加强调节自主神经功能的药可能起效。

3.7预后入院24h收缩压140～159mmHg或舒张压80～89mmHg时，发病近期、远期预后良好比率最高。以收缩压140～159mmHg、舒张压80～89mmHg为界，患者血压升高或降低，远期预后不良。发病时血压较高，后迅速降至很低水平，此类患者预后差，约占20％；发病时血压较高，数日内逐渐降至一定水平，然后保持稳定，此类患者存活机会大，约占40％；发病后血压上下波动较大，合并症多，大部分死亡，此类患者占20％；发病后血压基本稳定，症状较轻，全部存活，此类患者占20％。

参考文献

［1］王湘庆，孙圣刚，童萼塘.脑卒中急性期血压变化临床研究[J］.临床神经病学杂志，1998（01）.

［2］崔志武.脑卒中急性期血压变化的调控，实用医技杂志，2008年09期.