108例舒缓疗护病人诊疗与问题分析

邹凡孙吉朱梅霞吴玉苗李觅琼周嘉陵尹相

（上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心上海200000）

【摘要】目的：探讨本社区卫生服务中心收治108例舒缓疗护病人的诊治过程，分析相关数据及存在问题，促进舒缓疗护发展，更好的为舒缓病人服务。方法：我们对2017年6至2018年6月我中心收治的108例晚期患者进行相关数据的收集、生存期的评估以及症状治疗效果等的分析。结果：终末期患者经过舒缓疗护后取得较好的治疗效果，疼痛均能得到满意控制，但存在7.4%舒缓疗护病人退出治疗。病人家属满意度调查90.0%，明显减少医疗资源消耗。结论：108例患者在进入舒缓疗护后住院费用明显降低，减轻病人及家属的经济负担，34.3%舒缓疗护患者未得到最大限度的舒缓治疗收益。疼痛的治疗上本社区已基本能消除，但对于其他症状尚需要进一步的探讨与技术支持。早期的转诊介入舒缓疗护、减少舒缓疗护退出率等舒缓疗护所存在的问题，需要我们医护工作者进一步去努力。

【关键词】转诊；舒缓疗护；舒缓疗护退出率

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）02-0341-03

舒缓疗护是为临终病人提供医疗，身体，情感、社会和精神为一体的综合医疗服务。依据我国相关医疗舒缓疗护相关规定，临终患者是指诊断生存期少于6个月并且选择放弃进一步生命延长治疗的患者。国内外的证据均表明肿瘤末期的患者，舒缓疗护提高生存质量，改善患者身体及心理症状，改善了照顾者的身体健康和家庭和谐，更是减少了医疗费用。为促进舒缓疗护进一步发展，笔者将我院舒缓疗护科1年度所收舒缓疗护病人进行诊疗分析。

1.对象与方法

1.1基本资料

选取2017年6月至2018年6月期间我舒缓疗护科共收治舒缓疗护患者108例。所入住病人均入院前进行生存期预估小于2月，并签署舒缓疗护同意书。

1.2相关评估表及方法

入院后采用《临终病人病情评估表》给患者作生存期评估评分、采用视觉模拟评分法进行疼痛评分。并按照疼痛分级进行分类，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。入院半年相关资料收集。很据患者症状进行相关治疗并收集相关资料，治疗前后采用SF-36生存质量量表对病人进行生活质量评价。采用简易家属满意度调查量表进行家属满意度调查评估。

1.3相关症状治疗方法

患者疼痛症状WHO癌痛治疗原则，予以吗啡、芬太尼，配合吲哚美辛栓、镇静药物地西泮进行治疗，强调个体化治疗，根据癌痛部位、性质、病因选择药物。某些癌痛患者在给予药物的同时注意给药间隔的调整。呼吸困难采用吸氧、小剂量的吗啡（2.5～5mg），在病人呼吸困难伴有痛苦、焦虑时可以给予咪达唑仑。同时可给予呋塞米减少肺水肿，东莨菪碱减少气道分泌物，二羟丙茶碱缓解支气管痉挛。水肿的治疗采用利尿剂利尿消肿，效果欠佳时可加大利尿剂剂量。恶心呕吐主要采用甲氧氯普胺，持续性的呕吐症状可能需要增加辅助药物地塞米松治疗。谵妄的治疗主要针对可能病因的病因治疗，如疼痛、脱水、感染等，药物主要应用氯丙嗪（6.25～12.5mg），症状加重时可增加氯丙嗪用量（25～50以上mg）。

1.4进行心理疏导

与我院社工、志愿者共同一起对患者及家属进行哀伤辅导、死亡教育，让家属度过悲伤期，并接受患者即将不久于世。减少患者对死亡的恐惧，减轻患者对于病痛等不适的担忧，尽量让患者安然离逝。在心理疏导过程中进行相关量表的填写及收集。

1.5统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，对相关数值变量进行t检验，计数资料采用卡方检验，采用回归分析进行相关性分析，确定P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料

108位患者收集性别、年龄、职业、婚姻、宗教信仰、文化程度、经济情况等信息，具体见表1。

2.3治疗、心理疏导等干预后情况

应用生存质量量表（SF-36量表）来评价患者生活质量，其内容包含生理技能、躯体疼痛、社会功能、情感只能、精神健康，各个总分100分。其结果见表3。

#：谵妄中满意度调查：7例不满意中，患者谵妄程度表现大喊大叫，并治疗效果极差。

3.讨论

随着我国社会经济的快速发展以及生活方式、饮食结构的变化和人口的老龄化，恶性肿瘤的发病率不断上升。而随着文化的进步以及医学人文发展，希望肿瘤等晚期病人[1]可以免受折磨并有尊严地走完人生最后的旅程。舒缓疗护重视患者生命最后的生活质量，减轻痛苦，控制症状，保留临终患者最后的尊严。

临终患者在接受舒缓疗护之前均经历正常的医院入院、ICU治疗以及急诊治疗。经统计进入舒缓疗护前半年时间里患者平均月住院费用12534元，舒缓疗护住院费用月平均（不满一月，以平均日住院费用*30天计算）3780元。在进入舒缓疗护后能极大的患者及家属的经济负担。在政府的扶持政策及医护人员的努力下，符合标准的患者进行舒缓疗护治疗能明显的减少医疗费用及医疗资源。

在舒缓疗护患者症状治疗上，本中心疼痛治疗有效率100%，疼痛的治疗是舒缓疗护最首要解决的问题，在治疗上采用WTO三阶段疗法渐增加药物剂量，我中心采用吗啡与芬太尼治疗疼痛，另外吲哚美辛栓。对于受疼痛折磨的患者以及陪伴的家属，对于患者镇痛治疗最为关注，要求最大程度的减轻及治愈疼痛，本中心在镇痛上采用短效与长效镇痛相结合，并以解除患者疼痛为主要方针，较少的考虑甚至不考虑药物副作用的影响。疼痛的治疗效果立竿见影，能迅速为患者解除病痛。在治疗中，笔者发现少量的患者在药物持续时间终末期会出现疼痛，考虑因终末期药物剂量不够引起，本中心采取提前给药时间或者在特定时间点上增加临时镇痛药物，效果显著，极大的减少了患者痛苦。在治疗临终关怀的病人中，迅速的镇痛不仅能减轻患者痛苦，更能让病患及家属建立对医生的信任，这对后续的心理辅导、哀伤辅导及死亡教育的开展奠定了基础。而对于其他症状的治疗有效率基本低于50%，对于水肿、恶心呕吐、呼吸困难、谵妄的治疗上效果欠佳，这与一级医疗机构有限的医疗资源及医疗技术不无相关。

结合心理治疗干预，分析63名患者治疗前后生活质量评分：生理机能（51.1±5.0，86.1±4.1）、躯体疼痛（41.7±4.4，89.8±3.1）、社会功能（42.4±4.1，46.1±5.7）、情绪情感职能（59.0±3.8、80.7±3.5）、心理健康（34.9±2.3，76.3±4.6）。生理机能、躯体疼痛、情感职能、心理健康在综合干预后均明显提高，经统计学分析均差异。表明哀伤辅导、死亡教育等综合心理干预后患者生活质量明显改善，极大的提高患者生活质量。社会功能在干预后高较少，统计学分析无明显差异。这与患者患病后基本社会功能已丧失，在综合干预中患者因为病重不可能恢复社会功能。所有入院病人在治疗后无论结局（死亡或转院），我们均对家属进行满意度分析。病人家属满意度90.0%，治疗与干预效果较好。另外我们对不满意家属（11例）进行原因分析发现，不满意案例主要原因是谵妄症状控制不佳（7例）。7例患者的谵妄症状主要表现歇斯底里的喊叫，发作频率极为频繁，氯丙嗪治疗效果差，直至患者逝世，谵妄症状仍未较好控制。7例患者治疗中作为特殊病例进行全院讨论，并请上海复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科专家会诊，认为可能病因无法确定，因此对症治疗效果较差，考虑增加药物氟哌啶醇治疗，因我院无此种药物而未执行。目前社区卫生服务中心开展安宁疗护已多年，我院首批开展安宁疗护的中心已收治近千例患者，为大多数病人解除病痛，让病人及家属免于伤痛。但社区医疗仍存在一定的局限性，医疗技术及条件在治疗某些症状时仍存在不足，这也是目前我们所面临的重要问题之一，亟待解决。

美国健康与社会工作部门的一项研究表明一个临终患者必须最少接受至少30天的临终关怀才能获得临终关怀所带来的益处，而这个最低限度的时间仅仅能保证患者获得最低限度的益处[2]。而我院收集患者生存期评分得分（46.9±9.5分），最高分79分，最低21分，实际平均生存期21.7天。患者实际生存天数小于7天的人数为（37人，34.3%）。超过三分之一的患者生存期小于1周，未能保证患者得到足够的舒缓疗护益处，这与目前舒缓疗护介入转诊时间难以确定以及家属及患者的认知等不无相关。大多数病人及家属处于被动的接受舒缓疗护，或者属于最终的无奈之举，因此使得患者生存期和接受舒缓疗护的时间相对太短，无法使临终病人获得最完善的舒缓疗护治疗。临终患者由于很多不可预期的病程也使得舒缓疗护的介入时间更具有个体化的趋势[3]。这也是舒缓疗护所要解决的问题之一。

另一方面，减少舒缓疗护转出率可以增加舒缓疗护工作的质量。我院治疗的108名舒缓疗护患者中转出舒缓疗护并转诊上级医院进行积极治疗人数8人。此转诊8名患者，在上级医院治疗后仍在1周以内死亡。舒缓疗护退出率为7.4%。这一数值与国外进行舒缓疗护机构的比率（10%）相一致。而对于退出舒缓疗护患者而转入上级医院进行治疗的患者更多的进入ICU或者急诊救治，其医疗花费与医疗资源消耗与舒缓疗护相差巨大。国外大样本统计研究显显示，退出舒缓疗护进行积极治疗的患者将花费将近的五倍的医疗费用并最终在医院离世。因文化及家属认知等差异，仍有舒缓疗护患者退出治疗，更多的增加患者痛苦及医疗花费花费。这种认知、文化等的影响可由政府及舒缓疗护医护人员的共同努力减少舒缓疗护退出率，更好的服务舒缓疗护患者。

目前国内舒缓疗护基本服务于终末期肿瘤患者，国外舒缓疗护在治疗范围要广泛的多：终末期心力衰竭、呼吸衰竭等，在舒缓疗护机构中占30%左右。这对于舒缓疗护的发展具有重大的意义，很大程度的减轻这类患者的痛苦。我中心外院转入病人均属于肿瘤患者，基本与国内情况相符。本中心住院病人转入舒缓疗护病人25例，均为我舒缓疗护医生自行介入而转入舒缓疗护治疗，所有病人均经上级医院诊疗无明显效果并由家属放弃积极治疗。病人经舒缓疗护治疗能极大的减轻痛苦以及免受插管、胸外按压等有创性抢救而带来的额外痛苦。国外对于舒缓疗护的病人范畴基本包含所有终末期疾病的纳入，这也对舒缓疗护的发展起了巨大的推动作用。本中心对于舒缓疗护治疗中，对于25例非肿瘤患者实性舒缓疗护，很大程度减少病人痛苦以及家属的照顾负担、心理压力以及心理悲痛，取得很好的效果。当然，目前对于非肿瘤患者进入舒缓疗护不被大多数人接受，从外院转入非肿瘤舒缓疗护病人率为0%可见一斑。并且非肿瘤患者进入舒缓疗护标准难以设定，各疾病系统表现不同，难以把握终末期指针，对于这方面的问题将对于舒缓疗护事业，仍是任重而道远。

舒缓疗护能极大缓解终末期患者身体及心灵上的痛苦，并能减少患者家属悲痛心情，极大改善患者及家属生活质量。另一方面，舒缓疗护减少患者终末期进行的无意义的有创质量及抢救，使患者承受的不必要的伤害减少，节约医疗资源，减少医疗资源浪费，减轻主要照顾承担者的经济负担。但舒缓疗护仍存在大量的难题，医疗资源的缺少，终末期患者更早期的介入舒缓疗护，舒缓疗护病人退出治疗，非肿瘤终末期患者介入舒缓疗护，大众普遍认识的不足以及传统生死观等，均需要我们从事舒缓疗护的医护人员以及相关的政府部门、社会工作者等共同去努力奋斗。

【参考文献】

[1]GoAS,MozaffarianD,RogerVL,BenjaminEJ,etal.Executivesummary:Heartdiseaseandstrokestatistics–2014update:Areportfromtheamericanheartassociation.Circulation.2014;129:399–410.[PubMed:24446411].

[2]MillerSC,GozaloP,MorV.Outcomesandutilizationforhospiceandnon-hospicenursingfacilitydecedents.USDepartmentofHealthandHumanServices,OfficeofDisability,Aging,andLong-TermCarePolicy,Washington,DC.2000.

[3]GelfmanLP,KalmanJ,GoldsteinNE.Engagingheartfailureclinicianstoincreasepalliativecarereferrals:Overcomingbarriers,improvingtechniques.JPalliatMed.2014;17:753-760.[PubMed:24901674].