老年桡骨远端骨折治疗策略

任春平

任春平（南充市中医院骨一科四川南充637000）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0011-03

【摘要】目的介绍老年桡骨远端骨折治疗策略。方法我科自2006年6月—2010年5月共收治182例老年桡骨远端骨折，采用手法整复，小夹板外固定；闭合复位或有限切开复位内固定支架外固定；切开复位解剖钢板或LCP内固定。结果按照Sarmiento腕关节疗效评定标准，非手术治疗（手法复位，小夹板外固定）共102例，优48例，良38例，差16例。闭合复位或有限切开复位内固定支架外固定共57例，优33例，良18例，差6例。切开复位内固定共23例，优14例，良6例，差3例。结论老年桡骨远端骨折采用合理的治疗方案，可取得较为满意的疗效。

【关键词】桡骨远端骨折小夹板外固定钢板内固定支架外固定

【Abstract】ObjectiveIntroductionoldertreatmentstrategyfordistalradialfractures.MethodOurdepartmentfromJune2006to2010Mayweretreated182casesofdistalradiusfracturesinelderlyTheuseofmanipulative，SmallsplintsClosedreductionorlimitedopenreductionandinternalfixationandexternalfixation;AnatomicalopenreductionandinternalfixationplateorLCP.ResultAccordingtoSarmientowristevaluationstandardNon-surgicaltreatment（reduction,smallsplints）Atotalof102cases,excellentin48cases,goodin38cases,16casesofpoor.Closedreductionorlimitedopenreductionandinternalfixationandexternalfixationwere57casesExcellentin33cases,goodin18casesandpoorin6cases.Fixationtotalof23cases,excellentin14cases,goodin6cases,poorin3cases.ConclusionOldfractureofthedistalradiusandreasonabletreatmentoptions,moresatisfactoryresultscanbeobtained.

【Keywords】DistalradiusfracturesSmallsplintsPlatefixationExternalfixation

随着人口老龄化，老年桡骨远端骨折的病员也逐年增加，由于老年人骨质疏松，合并症较多，部分主观积极配合较差，严重的粉碎骨折往往移位较大，治疗困难，疗效不甚确切，早期骨关节炎、功能障碍、畸形等并发症较多。我科自2006年6月—2010年5月共收治182例老年桡骨远端骨折，采用手法整复，小夹板外固定；闭合复位或有限切开复位内固定支架外固定；切开复位解剖钢板或LCP内固定，取得了较为满意的效果。报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组182例，男76例，女106例，年龄最大的91岁，最小65岁，平均78岁。其中双侧8例，致伤原因：跌伤139例，车祸伤19例，坠落伤24例，按AO分类标准：A2、A3型74例，B型62例，C型46例，均为新鲜骨折。本组病例均摄标准的前后位及侧位X片，波及关节面的移位骨折部分行CT检查。

1.2治疗方法

1.2.1非手术治疗适应症：AO分类中A2型、稳定的移位小的A3型、B1型和C1型骨折，首选闭合复位小夹板固定，复位不满意选其他治疗方法。治疗方法：在局部麻醉或臂丛神经阻滞成功后行手法闭合复位，4块夹板外固定腕关节于尺偏位，根据骨折移位的具体情况决定腕关节的固定位置、压垫的置放位置及掌背侧夹板的长短等。复位固定后立即Ｘ线摄片，复位不满意即可再次调整，但避免多次复位，加重损伤。复位后早期指间关节主动活动，密切观察伤肢的肿胀及感觉情况。外固定６－８周。禁忌症：开放性骨折；严重肿胀；合并神经血管损伤，局部皮肤疾病；无法耐受复位外固定的合并有严重内科疾病；极不配合的病人；形体极度消瘦的病人：优点：创伤小；易于接受。缺点：复位的骨折易再次错移位，恢复的桡骨长度易丢失；肢体远端肿胀较久，早期影响指间关节的伸屈活动；易发生压迫性溃疡、接触性皮炎、张力性水疱等。

1.2.2闭合复位或有限切开复位内固定加支架外固定适应症：桡骨远端干骺端严重粉碎、桡骨短缩较多的A3型、C2型、骨折桡骨短缩5mm以上，和（或）桡腕关节或桡尺关节受累以及软组织高能量损伤的软组织条件极差骨折、开放性骨折、神经受压、尺桡骨远端双骨折，以及桡骨远端骨折严重破坏关节面、软骨下骨严重塌陷压缩、桡骨远端干骺端严重粉碎难以承受内固的C3型骨折。治疗方法：麻醉成功消毒后，分别在第二掌骨基底部和骨干部取与掌骨冠状面呈45°方向、两针夹角呈40°-60°钻入2枚固定针，同法在骨折近端的桡背侧骨质钻入2枚近端固定针，近端针距腕关节面大于60mm，C型臂X光机透视固定针位置良好，在持续牵引的状态下复位，拧紧固定针夹具钉栓。再次透视了解复位固定情况，对复位不良的骨折块，在C型臂X光机透视引导下，经皮插入克氏针进行撬拨复位，对复位不满意的尚需有限切开，简单内固定如螺钉等，对于桡骨远端骨折严重破坏关节面、软骨下骨严重塌陷、压缩，难以承受内固定的骨折，在支架持续的牵引下，恢复桡骨的长度，撬拨塌陷、压缩的骨质，恢复关节面的平整，在骨缺损处植骨，少数严重粉碎骨折，由于软组织的牵拉可能出现翻转、移位等，或骨缺损较大，植骨较多，植骨块易脱落，螺钉难以有效固定，仍应利用桡骨远端的解剖钢板置于掌或背侧，近端螺钉固定，利用钢板对桡骨的掌或背侧骨质的挤压，避免植骨块的脱落或骨折块的移位。术后定期X线摄片，6-8周骨折临床愈合后拆除支架，愈合尚欠佳的改为小夹板，利于功能锻炼。该治疗方式的优点：固定确切；利于开放性骨折或软组织损伤严重的骨折的处理；固定时间较短；邻近关节可早期功能锻炼；在持续的牵引下恢复了桡骨的长度，避免了腕关节间隙变窄或肌腱和关节囊挛缩利于后期功能恢复等。缺点：支架占据空间较大，不利于生活护理；钉道感染、松动以及骨折；长期固定后腕关节强直、骨质疏松加重等。

1.2.3切开复位内固定适应症：桡骨远端干骺端严重粉碎的难以复位的A3型、不稳定的B1型、B2型、B3型、C3型骨折。切口的选择根据骨折的情况和术者的手术习惯而定，由于桡骨远端掌侧宽大平坦，易于放置内固定物，通过由掌侧向背侧的螺钉，对背侧的骨折块也具有固定作用。建议使用掌侧Henry切口，在掌侧腕屈肌的桡侧入路，作纵形切口，从桡侧腕屈肌的桡侧与桡动脉之间分离，显露旋前方肌，在其桡侧缘切断，向尺侧牵开，有限剥离骨膜，牵开、清除骨折端的软组织，显露骨折断端，逐一复位固定。老年桡骨远端骨折由于骨质疏松，骨皮质变薄，骨髓腔增大。复位和固定都是挑战。在复位的过程中，强调在持续的牵引下进行，利用囊内复位技术，在直视下注意保护旋前方肌骨面侧筋膜和骨折周围较完整的骨膜、滑膜及韧带等筋膜组织，通过牵引等手法使这些皱缩、嵌夹的软组织理顺，同时使用窄剥离器从组织囊的撕裂处插入骨折间隙，通过撬拨作用使塌陷、压缩的骨折复位以及组织囊的张开，恢复组织囊的正常走行和位置，从而使这些组织相连的碎骨块在正常囊袋范围内相互靠拢复位。关节面不平整的，应切开关节囊直视下复位。骨缺损处植骨。骨折波及下尺桡关节，应确保桡骨侧的解剖复位，利于前臂旋转功能的恢复。内固定物的选择，应根据骨质、复位以及病员的经济等情况决定。术后是否外固定根据复位和固定的牢固程度而定，复位良好、固定确切即可早期功能锻炼。

2结果

治疗后共随访113例，12-36个月，平均24个月。按照Sarmiento腕关节疗效评定标准，非手术治疗（手法复位，小夹板外固定）共102例，优48例，良38例，差16例。闭合复位或有限切开复位内固定支架外固定共57例，优33例，良18例，差6例。切开复位内固定共23例，优14例，良6例，差3例。

3讨论

桡骨远端骨折是常见的多发的骨折，约占全身骨折的1/6，随着人口的老龄化和人们健康意识的加强，对桡骨远端骨折疗效要求也越来越高。然而老年桡骨远端骨折的治疗因为其病理特点，仍还是有困难的。老年桡骨远端骨折往往有较严重的骨质疏松，骨皮质变薄，骨髓腔增大，骨折粉碎严重，移位大，复位难度大，固定困难。同时老年人对疾病的认识各异、经济差异，以及合并症的不同等，治疗方案的选择应权衡利弊，视具体情况而定。目前老年绕骨远端骨折的治疗仍以非手术治疗为主。由于创伤小，医疗费用较低，易于接受。但部分难以维持长时间良好的有效的外固定，所以选择非手术治疗，准确掌握适应症，及时观察伤肢的体位，小夹板的松紧等情况。外固定支架技术是已成熟的广泛应用的一种微创手术，通过基本撬拨技术纠正骨折的成角畸形和侧方移位、塌陷较轻的关节面，对于复位后移位不严重的或有移位趋势的骨折块以及关节面塌陷处的骨折，可以经皮利用克氏针进行固定；对于骨折块移位较大，复位不佳或关节面塌陷严重，骨缺损较多的尚需切开有限内固定；对于骨折远端严重粉碎，关节面近毁损的难以内固定的骨折，利用支架的张力、牵引力恢复桡骨的长度，利用钢板内固定物对其掌背侧骨折块的挤压和有移位趋势骨折块的阻挡，也是有利于骨折的复位的。选用切开复位内固定的桡骨远端骨折，在显露骨折端时应尽量减少囊状结构的破坏。在老年桡骨远端粉碎骨折复位过程中，由于骨质疏松、骨折块碎小，复位难度大，切忌使用暴力，应尽量在持续牵引下，动作轻柔。关节内骨折做1.5cm关节囊切口，直视下复位。骨量丢失多、骨缺损大应及时植骨。桡骨远端掌侧平坦、宽敞易放置内固定物，同时旋前方肌的阻挡，减少内固定物对肌腱的磨损。在选择T形Lcp或Lc-Dcp固定物方面，Lcp具有较大的优势，但使用锁定螺钉只具有固定作用，没有加压拉力作用，不利于骨折的复位和减少骨折块间的间隙，所以使用锁定螺钉前，应良好复位。先用部分锁定螺钉固定骨折的远端，再用部分普通加压螺钉固定近端，确认骨折复位良好，内固定物位置良好，再固定其余锁定螺钉。而在骨质较好、简单骨折中，宜选用Lc-dcp固定，利用加压孔利于内固定物与骨皮质紧密贴附，同时在骨折端产生纵向加压，使骨折端紧密接触，促进骨折愈合。在固定过程中切忌反复钻孔，反复更换螺钉或钢板，易致骨量进一步丢失。

总之，老年桡骨远端骨折的治疗已取得较大进展，尤其是关节镜技术在桡骨远端骨折的应用，使复位更精确、更方便，但在基层尚未广泛开展。老年桡骨远端粉碎骨折的复位仍是较大的挑战，每例病员都应根据情况不同，而采用相适应的治疗方案，在病员能接受的情况下，利于最佳康复为最大原则。

参考文献

[1]贾子超，杨建中，刑国宽等.外固定架结合内固定治疗桡骨远端粉碎骨折21例.中国骨与关节损伤杂志，2005,20（8）：550.

[2]囊内复位手术治疗桡骨远端粉碎性骨折.中华创伤骨科杂志，2006,22（10）：737-740.

[3]张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术.上海科学技术出版社，2007:11.