输卵管妊娠保守性手术治疗38例体会

王淑莹1高述松2余志平3

王淑莹1高述松2余志平3（1湖北省鄂州市鄂城区燕矶镇中心卫生院湖北鄂州436000）（2湖北省鄂州市公立医院管理中心湖北鄂州436000;3湖北省鄂州市中心医院湖北鄂州436000）

【摘要】目的探讨输卵管妊娠保守性手术在临床治疗的有效性。方法对38例输卵管妊娠并要求有生育能力的年轻患者进行保守性手术治疗，术后3个月进行输卵管通液术。结果33例输卵管通畅，4例阻塞，1例失访。结论输卵管妊娠保守性手术筛选适合患者，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，术后效果满意在基层医院有推广价值。

【关键词】输卵管妊娠保守性手术

近年来异位妊娠发病率呈上升趋势，发病率约为1/100，其中以输卵管妊娠最为常见,占95%左右，患者年龄也日趋年轻化；输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一,临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间有关，最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血,是早期孕妇死亡的主要原因之一。我院自2006年5月—2011年7月共收治224例输卵管妊娠患者，手术治疗182例，其中选择性地对38例有生育要求的年轻患者进行保守性手术，术后随访疗效良好，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

行保守性手术治疗38例患者年龄为18—35岁，平均26岁；经产妇6例，32例为未产妇。有停经史36例（94.74%），腹痛34例（89.47%），有不规则阴道出血12例（31.58%）；腹痛开始至入院时间最短半小时，最长达22天，平均腹痛时间为5.87天；无腹痛4例均因多次连续监测而确诊，由于发现早，无内出血发生，故无腹痛。查血β-HCG560—1500U/L。其中峡部妊娠9例，壶腹部妊娠28例，伞部妊娠1例；未破裂型35例（其中流产型27例），破裂型3例，破损直径1—2cm，病变范围≤4.5cm。腹腔出血100—1500ml。行后穹窿穿刺术22例，8例抽出不凝血，诊断明确行急诊手术外，余均行B超检查。

1.2诊断

短暂停经史，大多为6—8周，但有8例患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，有4例患者因月经过期仅数日而不认为是停经，出血量少暗红，一般不超过月经量，有时可有蜕膜管型或碎片排出。多有腹痛，突感一则下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，可出现肛门坠胀感，出现晕厥和休克往往提示病情严重，患者有严重内出血，与阴道流血不成正比。未破裂者子宫一侧附件可扪及包块，触痛；破裂者后穹窿饱满，宫颈举痛。腹部检查下腹有明显压痛、反跳痛，但腹肌紧张轻微，出血较多时叩诊有移动性浊音，诊断性后穹窿穿刺抽出不凝血液可确诊。B超检查，一侧附件可见低回声区，其内有妊娠囊。腹腔镜检查见一侧输卵管肿大，表现呈紫蓝色，腹腔内无血液或少量血液[1]。β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，由于输卵管妊娠患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价十分重要[1，2]。

1.3手术方法

取耻骨联合上3cm横行切开皮肤4—5cm，逐层进入腹腔，探查到输卵管妊娠部位，根据情况采用三种术式，分别行输卵管切开术28例、输卵管端端吻合术9例、胚胎挤出术1例。(1）输卵管切开术：于病灶处线性切开2—3cm[2]，卵圆钳或小吸管除去妊娠物，动作宜轻柔，出血部位用电凝止血或0/7血管缝线结扎止血。(2）输卵管端端吻合术：切除孕段输卵管后，残端以0/7血管缝线于12、3、6、9处缝合，浆膜层缝合3—5针。(3）胚胎挤出术：输卵管伞部妊娠可将胚胎组织从伞部挤出，术中有时出血较多。所有吸出物及切除的孕段输卵管要仔细检查，确定妊娠物已取出。术后腹腔常规放置甲硝唑预防感染粘连，并静脉使用5—7天抗生素预防感染。

2结果

2.1治疗结果术后每2—3d动态监测血β-HCG下降情况，大部分均在5—10d降至正常。其中1例伞部妊娠因β-HCG下降缓慢，阴道持续流血，考虑持续性异位妊娠辅以MTX治疗，15天后β-HCG降至正常。38例患者无1例再次手术治疗。病理检查均提示输卵管妊娠。

2.2术后随访术后限制性生活3个月，并于3个月后月经干净3～7天时行输卵管碘油造影检查，了解输卵管通畅情况，33例通畅，4例阻塞，均为峡部妊娠，1例失访。6月后随访8例患者再次宫内妊娠。

3讨论

输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。总结224例输卵管妊娠的患者，主要病因有输卵管炎症、既往有输卵管绝育史和手术史、输卵管自身发育不良功能异常。我们还发现随着婚前不洁性行为增多，淋菌及沙眼衣原体上行感染累及粘膜；药物流产、手术流产和分娩后感染如引起输卵管周围炎，均可造成宫外孕发生率上升。输卵管手术治疗包括保守手术和根治手术，保守手术为保留患侧输卵管，而根治性手术切除患侧输卵管，使今后生育功能大大地受到影响，甚至丧失。

输卵管保守性手术对年轻患者特别重要。对于年龄小于35岁，未产妇或尚无健康子女，对侧输卵管已被切除或有明显病变者，要求保留输卵管，希望再孕的患者适合行保守性手术；要求患者出血不急剧，生命体征稳定，或休克已纠正，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若伞端妊娠可挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管开窗术或切开术；峡部妊娠行病变节段切除再端端吻合。我们认为胚胎种植部位在距子宫角1cm至壶腹部之间术后效果更好；手术中需要注意不断用水冲洗创面，保持湿润，出血点尽量电凝止血，减少缝扎，动作宜轻柔，避免手术器械及纱布对输卵管的创伤，最大限度减少粘连，有利于术后输卵管通畅。注意保留输卵管长度并要求无炎症、粘连，输卵管端端吻合术后输卵管长度要＞4cm，如短于4cm输卵管，术后宫内再次妊娠率大大下降[3]。1例伞部妊娠胚胎挤出术后发生PEP，考虑滋养细胞残留导致，故一定要将孕囊清除干净，必要时对伞部妊娠也作切开以便检查及止血。

若采用显微外科技术，可提高术后宫内妊娠率，但在广大基层医院腹腔镜治疗尚难普及，对于壶腹部妊娠患者行剖腹术输卵管线性切开与腹腔镜手术后宫内妊娠率相近，且治疗费用低廉，易于在基层医院推广。同时建议对青年人加强性健康知识教育，杜绝不洁的性行为，严禁非法人工流产、监督相关医疗机构严格执行无菌操作，从而最大限度预防输卵管妊娠的发生。

参考文献

[1]乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学[M]第6版.北京：人民卫生出版社，2005：112-115.

[2]刘力华，蒋殷宗，吴琳琳.输卵管妊娠110例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（9）：539.

[3]朗景和。妇产科手术笔记[M].北京：中国科学技术出版社，2001：7.