结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术在结肠癌手术中的运用

杜华军1（通讯作者）吴之坤1曹楚潇1乐来平2

杜华军1（通讯作者）吴之坤1曹楚潇1乐来平2汪名飞2江从庆2陶琦3钱群2

（1湖北省荆门市石化医院<市中医院>普外科448000）

（2武汉大学中南医院结直肠肛门外科430071）

（3荆州市长江大学附属第一医院肛肠外科434000）

【摘要】目的探讨结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗结肠多原发癌和梗阻性左半结肠癌的疗效。方法回顾性分析一期或分期行结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗的12例同时性结肠多原发癌、梗阻性左半结肠癌以及结肠癌伴多发腺瘤患者的临床资料。结果所有患者无吻合口瘘等严重并发症发生，无手术死亡病例。随访2年（1-3年），2例患者发生肝、肺远处转移，其中1例于术后16月死亡，其余患者未发现复发和转移。术后一年日平均大便次数2（1-3）次，Wexner肛门失禁评分4.0±1.2。结论结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术是治疗结肠多原发癌和梗阻性左半结肠癌的一种安全、有效的术式，但长期肿瘤学疗效需进一步证实。

【关键词】结肠全切除术结肠多原发癌肠梗阻

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）43-0029-02

Applicationofsubtotalcolectomywithantiperistalticcecoproctostomyincoloncancersurgey.DUHua-jun，WUZhi-kun，CAOChu-xiao,LELai-ping,WANGMing-hui，JIANGCong-qing，TAOQi，QIANQun．DepartmentofGeneralSurgery,JingmenShihuaHospital,Jingmen448000,China，DepartmentofColorectalSurgeryOfZhongnanHospitalWuhan，430071,China，DepartmentofGeneralSurgery,JingmenShihuaHospital,Jingmen448000,China

Correspondingauthor:DUHua-jun,E-mail:[e-mail]

【Abstract】ObjectiveToassessfunctionaloutcomeofsubtotalcolectomywithantiperistalticcecoproctostomyinthetreatmentforsynchornouscoloncancerandobstructiveleftcoloncancer.MethodsWeretrospectivelyanalyzedthedatafrom12patientswhounderwentone-stageortwo-stagedsubtotalcolectomywithantiperistalticcecoproctostomyforsynchornouscoloncancerandobstructiveleftcoloncancer.ResultsTherewasnosurgicalmortality.Nopatienthadanastomoticleakage.Allpatientswerefollowedupfor1-3years(median,2years).Twopatientsexperiencedliverandlungmetastasis,andoneofthemdiedonthe16monthafteroperation.Oneyearafteroperation,thenumberofdailybowelmovementsare1-3times(median,2times).TheWexnercontinencescoreswere4.0±1.2.ConclusionsSubtotalcolectomywithantiperistalticcecoproctostomyisasafeandeffectiveinthetreatmentofsynchornouscoloncancerandobstructiveleftcoloncancer.Thelong-termoncologicalresultsneedtobefurtherconfirmed.

【Keywords】Subtotalcolectomysynchornouscoloncancercecoproctostomy

结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术是指结肠次全切除后，以盲肠底部与直肠行端端或端侧吻合。我们在国内报道了结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗结肠慢传输型便秘的良好疗效[1,2]。关于该术式在结肠癌手术治疗的应用，国内外未见系统报道。我们尝试将该术式运用于结肠多原发癌和梗阻性左半结肠癌的治疗并取得了良好的疗效，现将初步结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者12例，男8例，女4例，平均年龄65岁（58～77）。其中同时性结肠多原发癌5例，梗阻性左半结肠癌5例,结肠癌伴多发散在腺瘤2例。5例结肠多原发癌患者肿瘤分布如下：横结肠、乙状结肠癌4例，结肠脾曲、乙状结肠癌1例。4例术前结肠镜及肿瘤组织活检证实为结肠多原发癌肿瘤；1例术前结肠镜检查发现乙状结肠肿瘤，但肠镜不能通过，术中探查分别发现结肠脾曲肿块，术后病理检查均为腺癌。5例梗阻性左半结肠癌患者肿瘤均位于降结肠中上部。2例结肠癌伴多发散在腺瘤：腺瘤数目多，肠镜无法切除，且分散于各个距离较远的肠段。

1.2手术方式

1.2.15例结肠多原发癌及2例结肠癌伴多发散在腺瘤患者一期行结肠次全切除逆蠕动盲直吻合术。具体操作步骤如下[1]：游离盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠。保留回盲瓣以上约5-7cm离断升结肠，在骶岬下方离断直肠，行结肠次全切除术。切除阑尾。检查盲肠无缺血及浆膜撕裂，确认盲肠及剩余升结肠内无息肉及肿瘤。32mm吻合器抵钉座（头端）置入直肠断端，经升结肠切除断端置入吻合器器身，旋紧吻合器使盲肠被牵入盆腔，以吻合器吻合盲肠底部和直肠残端。吻合口应避开阑尾残端，且不要离回盲瓣过近以免损伤回盲瓣。结肠断端以直线形缝合器、关闭器或手工缝合关闭。切除肠管近远端距肿瘤至少各10cm以上，并按结肠癌根治术常规行淋巴结清扫。

1.2.25例梗阻性左半结肠癌，切除范围为横结肠右侧至乙状结肠直肠交界处附近。由于此5例患者均因肠梗阻行急症手术，术中发现肿瘤近段结肠及盲肠高度水肿、扩张，遂以右侧横结肠断端行结肠造口术。术后3-6月行第二次手术：切除剩余的右侧横结肠、大部分升结肠，保留回盲瓣以上约5-7cm升结肠，游离盲肠及保留的升结肠，在直肠上段前壁作一切口置入吻合器抵钉座，以吻合器行逆蠕动盲直吻合术。

2结果

所有患者无吻合口瘘等严重并发症发生，无手术死亡病例。1例患者出现伤口感染。术后Dukes分期：B期6例，C期6例。术后均接受新辅助化疗。随访2年（1-3年），2例患者发生肝、肺远处转移，其中1例于术后16月死亡，其余患者未发现复发和转移。随访期间无一例患者发生肠梗阻。术后一年日平均大便次数2（1-3）次，Wexner肛门失禁评分4.0±1.2。

3讨论

对于肿瘤相距较远的结肠多原发癌或者伴多发散在腺瘤的患者，可考虑行结肠次全切除术或结肠全切除术[3-5]。为减轻患者术后腹泻症状、提高生活质量，我们推荐尽可能选择保留回盲瓣的结肠次全切除术。本组报道中5例结肠多原发癌患者近端的肿瘤分布在横结肠和结肠脾曲，因此保留盲肠及升结肠下段可以达到肿瘤根治的目的。对于结肠癌伴多发散在腺瘤的患者，在行结肠次全切除术时，要确认保留盲肠及升结肠下段正常，无腺瘤残留。结肠次全切除后肠管吻合方式分为顺蠕动和逆蠕动两种。顺蠕动吻合即以升结肠与直肠端端吻合，而逆蠕动则以盲肠底部与直肠行吻合，二者均保留盲肠和回盲瓣。自2003年起我们主要将结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术运用于结肠慢传输型便秘的治疗。与结肠全切除术相比，慢传输便秘患者行结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术后可获得更好的功能效果（控便能力）和生活质量[1]。本研究中，我们对12例结肠癌患者一期或分期行结肠次全切除、逆蠕动盲直肠吻合术，术后患者控便能力较为满意（一年后日平均大便次数2次，Wexner肛门失禁评分4.0）。

梗阻性左半结肠癌的急症处理对结直肠外科医生仍然是一种挑战。对老年患者而言，术前严重的共存疾病、较差的一般状况及水电解质失衡等常导致术后较高的并发症发生率。在欧美国家一些医学中心，结肠内支架的置入能使大部分急性梗阻性左半结肠癌患者梗阻症状暂时缓解、一般情况改善，为随后的选择性手术治疗提供了良好的保障，但目前该技术在中国尚未得到广泛运用。虽然肠切除后一期吻合术被越来越多的学者推荐作为梗阻性左半结肠癌的首选处理[6]，我们认为一期吻合术主要适用于低风险的患者。对高风险的患者，二期吻合仍然是安全、正确的选择。本研究中，我们报道了分期结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗5例老年梗阻性左半结肠癌的结果。在一期急症手术时，我们作了左半结肠切除、右侧横结肠造口术。在二期的结直肠肠管重建中，我们发现由于肠粘连等原因使横结肠-乙状结肠或横结肠-直肠吻合困难，遂切除横结肠及部分升结肠行逆蠕动盲直吻合术。术后患者无一例发生吻合口并发症，而文献报道Hartmann术后肠管重建后吻合口裂开的发生率为2.5%至16%[7]。

我们认为结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗结肠多原发癌或梗阻性左半结肠癌有以下优点：1）吻合口并发症发生率低。逆蠕动盲直吻合可使吻合基本无张力，术后吻合口瘘发生率极低。国外文献中报道中仅一例结肠慢传输便秘患者术后发生吻合口瘘，我们的患者中无一例发生。2）操作方便，不需对盲肠及其支配的血管进行位置上的大调整。3）由于保留盲肠、末端回肠及回盲瓣，术后显示良好的控便能力和生活质量。我们的研究初步显示：结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术是治疗结肠多原发癌和梗阻性左半结肠癌的一种安全、有效的术式，但长期肿瘤学疗效需进一步证实。

参考文献

[1]钱群,江从庆,张亚杰,等.结肠次全切除、逆蠕动盲肠直肠吻合术与结肠全切除、回肠直肠吻合术治疗慢传输型便秘的对比研究.中华外科杂志，2009，47：1849-1851.

[2]江从庆,钱群,艾中立,等.结肠次全切除逆蠕动盲直吻合术治疗慢传输型便秘的远期疗效.中华外科杂志,2007,45:1041-1043.

[3]张亚杰，江从庆,钱群,等.结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗多原发性结肠癌一例.中华普通外科学文献（电子版）,2009,3:54.

[4]王宏志,黄信孚,王怡,等.多原发大肠癌37例临床分析.中华普通外科杂志,2003,18:588-590.

[5]BardakciogluO,AhmedS.Singleincisionlaparoscopictotalabdominalcolectomywithileorectalanastomosisforsynchronouscoloncancer.TechColoproctol,2010,14:257–261.

[6]Hennekinne-MucciS,TuechJJ,BréhantO,etal.Emergencysubtotal/totalcolectomyinthemanagementofobstructedleftcoloncarcinoma.IntJColorectalDis,2006,21:538–541.

[7]DavidGG,Al-SariraAA,WillmottS,etal.UseofHartmann'sprocedureinEngland.ColorectalDis,2009,11:308-12.