胎盘植入引起产后大出血1例

彭玉芝

彭玉芝（河南省汝南县中医院妇产科河南汝南463300)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0176-01

1病历报告

孕妇33岁.孕5产1，于2010年5月2日以“停经九个月，要求剖宫产”为主诉入科。末次月经2009年8月7日，预产期2010年5月14日，停经早期曾有少量阴道流血，在当地诊所口服保胎药后阴道出血停止，孕中后期无再次出血。孕妇1999年曾因臀位行剖宫产一男婴，今日孕38+2W入院，入科查体：T36.6℃，P92次/分，R19次/分，BP125/80mmg，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺听诊无异常，腹部膨隆，符合孕月，下腹部可见一长约11cm左右的纵形手术瘢痕，无宫缩，未破膜，胎位枕左前位，胎先露未入盆，胎心好138次/分，双下肢踝以下轻度水肿。B超提示:①宫内晚孕单活胎头位②胎盘成熟度Ⅱ-Ⅲ级，胎盘位置偏低③脐绕颈一周，孕妇入院后完善相关检查，术前准备，因孕妇坚决要求当天剖宫产，于5月2日下午15：00在硬外麻下行二次剖宫产术，术中见腹壁轻度粘连，分离粘连进入腹腔，探查见子宫下段较薄，表面呈紫蓝色，布满树枝状血管，面积占宫体的二分之一，膀胱与子宫前壁粘连紧密无法下推膀胱，考虑胎盘植入子宫下段。立即备血，增加静脉通道，与子宫下段菲薄区刀尖点开子宫下段肌层，随即有血液涌出，迅速胎盘打洞进入羊膜腔，吸净羊水以枕左前位助娩一男性活婴，新生儿一般状况良好，各项评估均正常。胎儿娩出后出血较多，约2000ml左右，见胎盘广泛种植与子宫下段，需切除子宫，迅速在输血输液同时行子宫次切术。因胎盘穿透子宫下段与膀胱不易分离，解剖层次不清，打开膀胱底部将种植于子宫下段与膀胱紧密粘连处部分膀胱组织切除，请泌尿外科医生上台帮助处理膀胱损伤，修补膀胱后放置盆腔“T”管引流，留置尿管。术中出血约3500ml,术中术后共输浓缩红细胞1600ml，术后给予对症治疗。病理检查回示：胎盘绒毛植入子宫肌层，术后第十天痊愈出院。术后诊断：①宫内孕38＋2Ｗ,G5P2②胎盘植入③产后大出血。

2.讨论

2.1胎盘植入的病因：胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良,为获得足够的血液供应胚胎发育,胎盘绒毛侵入子宫肌层所引起的,该病常引起严重的产后出血。子宫手术史（特别是既往剖宫产史）多次人流史是胎盘植入的主要发病因素，瘢痕子宫再次妊娠时因子宫局部有瘢痕以及子宫下段薄弱，组织血供不良，致胎盘面积过大，同时植入子宫肌层，致胎盘植入及前置胎盘发生率增加。本例病例有既往剖宫产史，三次人流史，存在子宫蜕膜损伤的因素，此病虽在产前检查中超声检查诊断：胎盘位置低下，但确诊需要靠术中所见及术后病理检查。所以对有剖宫产史，胎盘位置异常等有胎盘植入高危因素的孕妇，分娩前应充分考虑到胎盘植入的可能，均应配血备血，组织好抢救人员做好大出血的抢救准备，无条件的基层医院应谨慎处理此类孕妇，以免因条件所限危及产妇生命。

2.2胎盘植入后的治疗：该病的治疗应根据胎盘植入的类型，是否有生育要求及患者的病情来决定的，对于出血量不多，胎盘部分植入未达子宫浆膜层且有生育要求者，可行保守治疗，徒手剥离胎盘，同时应用缩宫剂或宫腔填塞纱布压迫止血以及介入栓塞治疗。对于出血急出血量大应迅速在抗休克同时为挽救生命立即行子宫切除术。

2.3本病例为经产妇，胎盘位置偏低，剖宫产术后再次妊娠应充分考虑到胎盘植入的可能，术中确诊胎盘植入，在增加静脉通道备血前提下行子宫下段剖宫产术，因胎盘植入子宫下段，前次剖宫产膀胱与子宫前壁粘连紧密，迅速于子宫下段菲薄区胎盘打洞娩出胎儿，因胎盘穿透子宫下段与膀胱紧密粘连，因出血量多切除子宫时损伤膀胱给予修补。总之，降低剖宫产率避免多次人流减少子宫损伤是降低胎盘植入的主要措施，一旦术中发现胎盘植入引起致命性大出血时，要当机立断，为抢救产妇生命立即行子宫切除术，术中要尽量避免损伤的发生，一旦发生及时正确处理。