伤椎置钉法治疗胸腰段骨折

姜兴道

姜兴道(云南省腾冲县人民医院骨科679100)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）40-0127-02

脊柱后路椎弓根螺钉短节段内固定术是治疗胸腰椎骨折内固定手术的主要方法之一，早先以四钉内固定方式（两平面稳定）跨越病椎撑开以达到恢复伤椎高度。近年来，我科根据文献[1]的介绍，采用伤椎六钉植入的三节段稳定治疗胸腰椎骨折29例，分析如下。

一资料和方法

（一）.一般资料

本组患者29例，男20例，女9例；年龄19—58岁，平均39.6岁。高处坠落伤20例，车祸9例。第十二胸椎10例，第一腰椎10例，第二腰椎9例。骨折脱位型2例，爆裂型27例；椎管狭窄程度（Welter分类法）：Ⅰ°10例，Ⅱ°19例；后凸Cobb角14°-35°，平均23.6°；椎体前缘高度丢失为正常的32.8%-64.1%，平均49.6；25例伤椎双侧椎弓根未受累，4例仅一侧椎弓根完整。26例合并神经损伤，Frankel分级：B级1例，C级12例，D级16例。手术时间伤后3-12d，平均5.6d。

（二）.手术方法

患者均为全麻，俯卧位后正中切口，逐层显露伤椎和上、下各一正常椎体的椎板及关节突。在伤椎上、下各一个椎两侧按常规定点植入椎弓根（长度40-45mm）螺钉；伤椎选择短钉（长度30-35mm），入钉方向略向下靠近椎体下终板，尽量植到压缩的松质骨中（若伤椎只存在一侧椎弓根完整则仅植一枚螺钉，本组4例仅一侧植钉），其钉尾略高于上、下节段的螺钉，连接棒塑形时根据后凸Cobb角调整前顶弧度，以达到前顶推力复位伤椎，固定连棒时，先予紧螺尾，保持上下椎螺钉不扣死，利用连结棒前弧度顶推伤椎中柱扭紧螺帽而顶推复位，避免上下纵行撑开而过度复位。手术时间60-120min，出血量100-600ml，平均230ml。

（三）.术后处理

术后2—3d拔除引流管，并行双下肢肌肉锻炼，2周后应用支具保持下床活动，1周—3个月后复查x片，并指导腰背肌锻炼及活动。定期复查3—6个月。

二结果

本组29例随访6—30个月，平均16个月。术后Cobb角6°﹣1.5°，平均2.1°，术后椎体前缘恢复高度为正常的81.2—100%，平均90.6%；无椎体过度撑开，脱位椎完全复位；椎管狭窄占位骨块基本整复；术后无内固定松动，断钉现象；术后神经功能B级恢复不满意，其余均较术前改善2—3级（Frankel分级）。平均术后16—20个月行内固定物取出，术后复查未出现Cobb角丢失和椎间不稳病例。

三讨论

目前短节段后路椎弓根（“4钉”法）内固定治疗胸腰椎骨折已为大多数医生接受，因其操作简单，技术成熟，以往大多数后路手术均用此法完成，但术后伤椎“悬浮”容易出现前柱高度和Cobb角的丢失，内固定物承载应力增大而导致松动或断裂；而且撑开时骨折椎高度恢复欠佳，椎管椎间盘高度增加，特别是未受累的椎间盘高度也相应增加，其次，因四边形效应，侧向不稳，需加用横向连接固定。McLain[2]统计后路短节段固定（“4钉”法）失败率高达50%，其中包括Cobb角纠正丢失或内固定断裂。悬浮效应最容易产生节段性后凸生物学效应而致固定椎体中间的骨折趋向后移。从椎体解剖显示，椎弓根呈椭圆形，周围是皮质骨，后部几乎完全是皮质骨，是椎体最强硬部分。生物力学研究认为对中间椎体进行固定增加了该椎轴向负荷，屈伸和扭曲实验中的牢固性[3]。比较实验中二平面固定（4钉法）和三平面固定（6钉法）发现，6钉固定在轴向压缩，屈伸，扭转各方面的稳定性，均优于4钉法，显著增加了脊柱的强度、刚度和稳定性，既能更好地分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂[4,5,6]。传统的4钉法只固定伤椎上、下正常椎是二个平面固定，常会在撑开复位是伤椎高度恢复不足，而椎间盘高度特别是未受累的椎间盘高度增加；出现平行四边形效应致侧向不稳；在重力下，上下椎体前缘距离趋于减少而中间骨折椎后移，产生节段性后凸的生物力学效应，悬浮效应。临床上大部分胸腰椎爆裂骨折伤椎的前中柱呈爆裂性，而后柱却往往是完整的，且骨折椎的椎弓根大部分亦较完整，较少出现双侧的椎弓根骨折。这些影像学特点提示经骨折椎椎弓根放置螺钉是可行的。且只要控制椎弓根螺钉仅固定椎弓根全长或稍深入椎体后缘朝向下终板，并不会影响椎体内骨折块的复位。

本组29例爆裂骨折中，均分别用5—6枚螺钉固定伤椎和上下正常椎的椎弓根内。按规范上下正常椎置钉长度位于椎体后2/3范围内，而且头侧螺钉靠近椎弓根上壁而尾侧螺钉靠近椎弓根下壁，有利于中柱高度的恢复和维持。伤椎应用短螺钉，要求螺钉长度仅限于椎弓根内，或略长进入伤椎近下终板骨质中后1/3内，避免螺钉过长影响伤椎内骨折块的复位。实际操作中，伤椎置钉在手术中复位时，因利用了置钉支点向腹侧的顶推作用，复位更容易，伤椎的推顶与上下椎螺钉的悬吊张力，使伤椎前柱的复张更充分而避免了过度牵张上下的椎间盘组织。同时，伤椎置钉后可以使伤椎不再“悬浮”，通过后方连棒传导相邻椎体上的负荷，分散了内固定应力及抵消了四边形效应，侧向稳定得以稳固。也使伤椎与上下两椎分别形成二个单间隙固定，使整个内固定系统更牢固，因为理论上连接棒越短，坚固性越高。术后复位不易丢失，手术过程也安全。我们的体会，伤椎加用椎弓根螺钉有提供良好的三点固定，降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成；降低平行四边形效应，增加稳定性；避免对正常椎间盘的牵张，利于骨折椎形态恢复；另外还分散钉杆连接的应力。所以，在适应证适合时应用骨折椎椎弓根螺钉可以增强胸腰椎骨折后路短节段内固定系统的牢固性并利于矫正后凸畸形和维持矫正效果。

参考文献

[1]ShenWJ,LiuTJ,ShenYS.Nonoperativetreatmentversusposteriorfixationforthoracolumbarjunctionburstfractureswithoutneurologicdeficit.Spine.2001,26:1038-1045.

[2]McLainRF,BurkusJK,BensonDR.Segmentalinstrumentationforthoracicandthoracolumbarfractures:prospectiveanalysisofconstructsurvivalandfive-yearfollow-up[J].SpineJ,2001,1(5):310-323.

[3]DickJC,JonesMP,ZdeblickTA,etal.Abiomechanicalcomparisonevaluatingtheuseofintermediatescrewsandcross-linkageinlumbarpediclefixation.JSpinalDisord,1994,7:402-407.

[4]胡樵，黄勇，赵东升，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定的生物力学研究[J].河北医学，2008,14（7）：57-61.

[5]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006,26（4）：217-222.

[6]熊英辉，刘建平，贝抗胜，等.伤椎置钉法在胸腰椎骨折治疗中的应用价值[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2010,5（2）：217-223.