从“脾肾气虚”论治糖尿病肾脏疾病

罗勇陈熙军毛晓琴胡开洪

射洪县中医院肾内科四川遂宁629000

【摘要】糖尿病肾脏疾病（DKD）是导致终末期肾病（ESRD）常见的原因，其并发症多，进入肾脏替代治疗时间早，给社会和家庭带来严重负担。本文通过对脾肾气虚与DKD相关理论的发掘，为有效治疗糖尿病肾脏疾病提出新的辨证思路。

【关键词】糖尿病肾脏疾病；脾气虚；肾气虚；辨证论治

根据WHO预测2030年全球糖尿病患者将达3.7亿，其中1／3可能发展为DKD，最近在Lancet上发表的一篇关于慢性肾脏疾病（CKD）的流行病学研究显示我国CKD的患病率为10．8％，而这部分人群中有36.4%患有糖尿病，分析显示糖尿病是CKD的独立危险因素[1]。现代医学对糖尿病肾脏疾病目前发病机制尚不完全明确，目前认为可能与遗传因素、环境因素、自身免疫等多方面因素有关[2]。对于DKD的治疗目前西医尚缺乏理想手段，而中医中药大有可为之处。笔者结合相关文献与临床体会，认为脾肾气虚的辨证思维在DKD的临床治疗中具有重要地位，现将拙见叙述于下，愿与同道商榷。

1正虚是糖尿病肾脏疾病发病之本

糖尿病肾脏疾病的发病，大多中医家认为本虚标实、虚实夹杂，虚证贯穿疾病的始终。疾病早期主要以正虚为主，若不能得到及时有效救治，病情迁延，将会因虚致实，中晚期多为虚实夹杂之证；病本为虚，病标为实，虚实夹杂；段力[3]等对2型糖尿病及其并发症研究证实其基本病机为气阴两虚，病位主要为脾、肾。在实践临床中也易发现本虚证主要以脾肾气虚型最为多见。古人认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，正邪之争直接影响着疾病的发生发展与转归，正气增长而旺盛，则会促使邪气消退，反之，正虚不能制止邪气的侵害，则机体受到的病理性损害将会日益加重，病情因此趋向于加剧和恶化。正气受损，抗邪无力，因虚致实，虚实夹杂，诸邪缠绵，相互影响，致使糖尿病肾脏疾病的发生发展变化多端，缠绵难愈。故而正虚在整个糖尿病肾病病的发生发展过程中扮演着重要角色。

1.1.肾为先天之本，肾气虚为发病之源

肾为先天之本，肾藏精，内寓真阴真阳；如《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气由肾精所化，肾气涵阴阳两种成分，肾阴为全身阴气之根，有宁静、凉润、抑制等作用，肾阳为一身阳气之本，具有温煦、推动、兴奋、宣散等功用；肾气虚耗，则肾阴、肾阳化生不足，肾阴亏虚则腰膝等失于濡养，阴不制阳，虚火内生，临床可见腰膝酸软，形体消瘦等症状，肾阳不足，肾之气化无权，水邪泛溢肌肤，临床可出现腰以下浮肿，尿少等症；现代研究也证实[4]联合应用益气补肾方及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗DNIV期脾肾气虚证能明显提高临床疗效，其作用机制可能与抑制DN患者炎症反应，改善血管内皮功能受损有关。

1.2脾为后天之本，脾气虚为发病之主

脾胃为后天之本，脾主运化，脾具有把精微物质和津液吸收、转输至全身各脏腑的生理机能。脾气主升，脾虚则脾之散精失常，统摄失司，精微物质下泄，临床可见蛋白尿；《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气运化水液之功失常，则会出现水液停聚体内，临床可出现水湿痰饮等病理产物，甚至水肿。脾气充实，则气血旺，人体不易受邪，诚如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言“四季脾旺不受邪”。又如《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“百病皆由脾胃衰而生也”。现代医学家吴以岭认为[5]：“中消者消谷善饥，脾为阴土，胃为阳土，二者润燥相济，脾为胃运化水谷精微，达与五脏六腑，四肢百骸。脾失健运，难为胃行其津液，水谷精微难以达于四肢，筋骨肌肉无以充养则形体日渐消瘦。”其理论明确指出脾虚是糖尿病发病的根本原因。脾气主升，脾健运而清自生，脾虚则升清统摄与转输功能受到影响，水谷精微得不到正常的输布，精微随之下陷，形成蛋白尿，长期的蛋白尿，必然会导致精微物质的丢失，免疫功能的降低，终致疾病迁延难愈。

1.3脾肾气虚共同影响糖尿病肾脏疾病

清·陈士铎《辨证录·消渴门》言：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。二者相合而病成”。着重强调脾肾亏虚导致消渴病的发生。脾之运化，赖肾阳之温煦。肾主藏精，肾中之精又需靠水谷精微之填充，先后天息息相关，密不可分。肾虚不固，封藏失司，精微下注；先后天互资，肾气虚必将导致脾气亏虚，脾虚固摄失常，则水谷精微等代谢异常而发为消渴。故脾肾亏虚为消渴病主要病机。

2小结

祖国医学多认为脾肾亏虚是糖尿病肾脏疾病发病的内在关键，然而随着病程的发展，往往会因虚致实，导致瘀血、浊毒、湿热、水湿等实邪郁结于肾，临床表现为虚实夹杂之症，使其成为加重糖尿病肾脏疾病的重要病理因素，也是糖尿病肾脏疾病缠绵难愈的重要原因。

因此，对于DKD的治疗以补虚为基础大法，根据其临床辨证使用补脾益肾等治其本，再根据其病理产物的不同辨证兼用活血化瘀、清热化湿、解毒泄浊等治其标，临床可获良效。

参考文献：

[1]ZhangL，WangF，WangL，eta1.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey[J]．Lancet，2012，3（379）：815—822．

[2]StephanieToth-Manikowski，MohamedG.Atta，ChristianWadsack.DiabeticKidneyDisease：PathophysiologyandTherapeuticTargets[J].JournalofDiabetesResearch，2015，2015.

[3]段力，梁庆顺，赵晓华，林玉平，符宇，范冠杰.2型糖尿病及其并发症患者中医证候规律研究[J].中医药导报，2018，24（08）：43-46+64.

[4]刘涛，高智，王建华，熊玮，翟晓玲.益气补肾方治疗糖尿病肾病Ⅳ期脾肾气虚证的临床观察[J].中华中医药学刊，2016，34（10）：2557-2560.

[5]吴以岭，魏聪，贾振华，朱昭明.从络病学说探讨糖尿病肾病的病机[J].中国中医基础医学杂志，2007（09）：659-660.