1例1型糖尿病伴尿失禁患者的护理

吕燕刘静娟俞晓萍

吕燕刘静娟俞晓萍

（江苏省太湖干部疗养院江苏无锡214000）

【关键词】1型糖尿病；尿失禁；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）09-0147-03

中国健康与营养调查的结果表明，中国青少年的糖尿病患病率高于美国、台湾地区及韩国，但成人的患病率则低于这些地区[1]；同时，7～17岁年龄组糖尿病的患病率为0.9%，糖尿病前期为14.9%[1]。研究者估计中国有170万的＜18岁的糖尿病患者[1]，2770万的＜18岁儿童及青少年处于糖尿病前期[1]。我国1型糖尿病患者绝对数可能并不少，且由于该病的死亡率高于青少年时其他慢性病的7～11倍[2]，1型糖尿病对我国儿童及青少年的危害不容忽视[3]。

糖尿病性神经性膀胱是糖尿病植物神经损伤导致膀胱功能异常的表现，发生率约占糖尿病患者的68%[4]。是糖尿病神经病变并发症中的一种，主要表现为排尿费力、尿不尽、尿失禁、尿潴留等。尿失禁易造成多种并发症，虽然并不引起器质性病变，但严重影响患者的生活质量，并给患者造成巨大的心理压力，影响患者在社会中的正常交往，被称为社交癌[5]。糖尿病是一种终身性疾病，是一种体内胰岛素活性绝对或相对不足或人体组织对胰岛素敏感性下降所引起的糖、脂肪、蛋白质和继发的水电解质代谢紊乱的内分泌代谢综合性疾病。糖尿病性神经性膀胱尤其副交感神经受损为主，经正确地治疗可有一定程度的逆转，关键在于全面的护理和膀胱功能训练[6]。糖尿病合并尿失禁病人的护理并不是两种疾病护理常规的相加，而是控制好血糖，减少糖毒性的基础上训练好膀胱功能，改善和恢复尿失禁，因此此病的治疗和护理至关重要。

我院近期收治了1例17岁的1型糖尿病合并尿失禁的病人，现将护理体会汇报如下。

1.病例资料

患者卫某，女，17岁，住院号：38804，患者4年前于南京市儿童医院诊断为“1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”，2年前因上感诱发糖尿病酮症酸中毒，近2月血糖控制不佳（餐前10mmol/l，餐后15～30mmol/l）伴尿失禁，白天晚上均发生，血糖偏高时明显，血糖不高时好转，2015.11.24拟“1型糖尿病”收住入院。

患者既往体健，无“肝炎、结核、慢性肾小球肾炎”病史。月经史：12岁，量可。否认“糖尿病”等家族性遗传病病史。

2.入院查体示

体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压110/62mmHg，身高161cm，体重49kg，BMI18.9kg/m2。

3.辅助检查

2015.11.25:尿常规：3+，葡萄糖11.65mmol/l，糖化血红蛋白13.5%，胰岛素抗体：抗胰岛素抗体：阴性，谷氨酸脱羧酶抗体：阴性，ogtt：葡萄糖（0’5.14mmol/l，30’11.06mmol/l，60’18.57mmol/l，120’21.92mmol/l，180’20.76mmol/l），C肽（0’0.10ng/ml，30’0.26ng/ml，60’0.49ng/ml，120’0.50ng/ml，180’0.47ng/ml）。泌尿系彩超+残余尿量：膀胱壁毛躁增厚，残余尿量50ml。ABI0.89，VPT:第一足趾（左侧20，右侧20），内踝（左侧20，右侧20），甲状腺彩超：双侧甲状腺结节增生（左侧0.7*0.3cm，右侧0.7*0.2cm），双侧甲状腺回声增粗。

4.住院经过

2015.11.25入院后予胰岛素泵强化降糖，缓解高糖毒性，促进自身胰岛功能修复，辅以凯时改善微循环治疗。2015.11.26仍小便控制不佳，但较入院前略有好转，血糖：餐前17～22mmol/L，餐后16～24mmol/L。2015.11.29夜间仍有尿失禁症状，白天偶发，较前缓解，血糖：餐前5.7～10mmol/L，餐后10.2～10.7mmol/L。2015.12.02白日无尿失禁，夜间偶发，血糖：餐前4.6～10mmol/L，餐后6.8～17.6mmol/L。餐后血糖存在较大波动，追问患者了解到与患者自行加餐有关，予以饮食强化教育。配合针灸科低频电刺激治疗。2015.12.05夜间偶有尿失禁，血糖：餐前4.6～8.8mmol/l，餐后6.4～9.3mmol/L。拆除胰岛素泵，建议出院后长期携带胰岛素泵降糖，患者家属坚决拒绝带泵，要求3针胰岛素注射，尝试：诺和锐早晚各6u+来得时晚16u+格华止250mg早、中+捷诺维100mg早。2015.12.08血糖：餐前6.5～18.3mmol/L，餐后9.4～22.1mmol/L，血糖控制不理想，发现患者再次自行加餐馒头、烧饼等主食，改降糖方案：诺和锐早7u中4u晚7u+来得时早22u+捷诺维100mg早。2015.12.10血糖：餐前10.3mmol/L，餐后10.8～14.8mmol/L，改方案：优泌林R早7u中4u晚7u+来得时早24u+捷诺维100mg早口服。2015.12.11血糖：餐前7mmol/L，餐后9.1mmol/L予出院。

5.护理措施

5.1尿失禁的护理

纸尿裤用于尿失禁是现今最普遍和最安全的方法。使用纸尿裤可以有效处理尿失禁的问题，而且不会造成尿道及膀胱的损害，也不影响膀胱的生理活动[7]。患者入院后，床单元铺上中单，指导其穿上纸尿裤，告知患者及家属，纸尿裤一旦有尿液流出后就给予跟换，并温水清洗会阴及臀部，保证皮肤的清洁干爽，以防湿疹及褥疮发生。每日保证1500～2000ml的饮水量，切忌为了减少尿液而减少饮水量。此病护理的重头是制订膀胱训练方案：不管膀胱充盈的感觉如何，每2h～4h排尿1次，在感觉阈达到前指导病人集中注意力放松膀胱，抑制尿意，再缓慢排尿[7]。在刚入院尿失禁频率高时，指导每2小时排尿一次，随着病情好转后，逐步转变为每4小时一次。每次排尿坚持按摩膀胱，尽量使膀胱排空，减少残余尿量，并避免和减少泌尿系感染的机会，有利于膀胱功能恢复[6]。告知患者膀胱训练对面前尿失禁的重要意义，明确表示只有膀胱训练好了才能改善和治愈尿失禁。在营养神经药物使用的同时进行电刺激治疗，即用电流刺激骶部自主神经和躯体神经，提高不同群张力肌和肌肉纤维不同时相的活动。以提高尿失禁治疗疗效。

5.2心理护理

患者对1型糖尿病本身就易存在自卑、焦虑、忧郁心理，近期再合并血糖控制不佳及尿失禁，心里对疾病的顾虑就更多，越是悲观失望。与患者及家属交谈，了解到患者及其家属对今后的学业、青春期、工作、家庭存在很大的担忧，请权威卞主任介绍以往的1型糖尿病患者的成功案例，具体介绍当时的病情及以后陆续的学习、工作和婚姻的良好状态。明确并肯定的告知：别人可以你也可以。调整患者情绪，树立患者及家属对疾病的信心，给予希望。希望是主宰生活的内在能量与感知，作为心理支持性因素，希望理论已被广泛应用于护理实践中[8]。病人希望水平的提高可以充分调动其积极性与主动性，发掘自身潜质，增强其与疾病做斗争的勇气和力量，唤醒病人的内在感知，建立正确的自我概念及积极的心理认知，使病人以最佳的身心状态面对疾病，不断提高治疗与康复效果[9]。劝慰患者糖尿病虽不能根治但血糖控制平稳并不影响生活质量；尿失禁也是可以通过营养神经药物治疗和膀胱功能训练也是可以达到恢复的。经过多日的交流后，患者及家属对疾病信心提升，积极应对治疗，乐于与人交流。

5.3饮食护理

向家长及患儿讲解饮食护理是整个疾病治疗的基石之一，解释饮食控制的重要性，告之饮食与血糖的关系；了解患儿平时的饮食习惯，按照成人普遍算法得出患者一天约1680千卡，考虑到患者17岁正处于生长发育期，与营养师探讨最终决定一天可以给予1800千卡的能量。糖尿病患者饮食控制的同时还得保持碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养素的平衡，以满足身体正常生长发育的需要。在治疗初期，必需根据这个比例进食，使三大营养素保持代谢平衡。膳食外的甜食，如糖果、巧克力、饮料等尽少食用，或必须从膳食中扣除另外所食部分。严格控制饭量和用糖，使胰岛得到充分的休息。有利促进其功能的恢复。入院初即进行了具体的饮食宣教，但是由于患者自控力比较差，额外自行加餐馒头、烧饼等主食，与营养师联系，一起到患者床边商定各餐的菜谱与主食量，再次强化饮食宣教。建议含糖较多的土豆、甜薯等仍要适当限制，动物脂肪及肥肉要尽少食用，选用植物油。全日的食物最好分成一日3餐及点心2次，有利于血糖的控制，减少血糖过多的波动。

5.4运动护理

告之患者及家长运动能降低血糖，提高心肺功能、增加机体对胰岛素的敏感性、有利于疏缓压力保持心情舒畅等运动的重要性及坚持运动的益处。运动前监测血糖，过高或过低均不宜运动。了解患者平时的活动的习惯，选择合适的鞋袜在相对固定的时间以及喜欢的方式运动。告之运动应循序渐进，避免过度劳累，一般以运动中后背微微出汗，可以轻松自如讲话为宜。运动时要注意安全，避免低血糖的发生。

5.5潜在低血糖的护理

患者正在进行胰岛素泵强化治疗，社会普遍称其为人工胰，因其可以有效地控制血糖，但强化治疗的同时，易有低血糖的发生。所以，低血糖相关知识的宣教重中之重。告知患者低血糖的危害、症状、应对方法，特别强调：外出时随身携带水果糖、饼干、饮料等食物预防低血糖的必要性。每当低血糖发生时，不要机械的寻找宣教食物，而是要就地取材、灵活机动的进食。遵医嘱按时按量注射胰岛素，不可自行增减，做好血糖的监测与记录。

5.6潜在酮症酸中毒的预防

患者曾有过两次酮症酸中毒经历，以防此急性并发症的再次发生，与患者进行此疾病的再次加强宣教。告知平时做好血糖监测，遵循规律生活、注意保暖增强抵抗力。避免擅自加餐或突然增加运动量，如有改变要增加血糖监测次数，当合并感染时，也要多观察血糖，出现恶心、呕吐、食欲差、血糖达到危急值时应及时到医院就诊。

6.评价

患者及家长在住院期间，通过个体化教育方法，对疾病的基础知识有了基本的了解，能掌握饮食、运动、胰岛素注射、自我监测相关技能、膀胱功能训练方法以及急慢性并发症的预防和处理相关知识，情绪从悲观低落发展到能积极乐观地配合治疗和护理，血糖平稳，尿失禁显著好转，于住院18天后出院，并建立了随访档案，制定了随访计划。

7.讨论

大型的1型糖尿病调查如世界卫生组织多国儿童糖尿病项目(worldhealthorganizationmultinationalprojectforchildhooddiabetes，DIAMOND)，青少年糖尿病研究项目(theSEARCHfordiabetesinyouth，SEARCH)表明1型糖尿病的发病率在增长[10]。考虑到我国约9240万的庞大糖尿病患者人群[11]，以及我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的比例大约占5%[12]，尽管2型糖尿病年轻患者的比例在增加，但是1型糖尿病仍旧是儿童与青少年糖尿病的主要类型[11]。

糖尿病神经性尿失禁是糖尿病常见并发症之一。血糖过高的糖毒性会加重尿失禁。入院时患者及家属对尿失禁存在很大的忧虑，担忧治不好影响学业、生活，同时对血糖控制不好引起并发症方面也存在疑虑。我们医疗和护理同时都关注了这些问题，将重点放在心理护理、尿失禁的膀胱功能锻炼和调节血糖上，通过17天的治疗和护理，效果显著。当然在饮食护理方面，仍然存在不足，以为专科护士和营养师多次结合患者自身情况进行床边教育可以达到预期效果，未考虑到患者未成年，自控能力差，擅自加餐也在情理中，但是为调整血糖增添了很多麻烦。今后的护理将关注到每一点、每一细微处的具体落实，才可取得事半功倍的效果。

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