PPH术治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔及混合痔41例对照分析

韦和平韦处青李寿龙韦耀远林敢仕郑礼飞

韦和平韦处青李寿龙韦耀远林敢仕郑礼飞张飞

（广西南宁市马山县人民医院外科广西马山530699）

【摘要】目的分析比较PPH术与传统外剥内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔及混合痔的临床疗效。方法对我院2012年3月～2012年12月所收治的Ⅲ、Ⅳ期内痔及混合痔共82例随机分成治疗组和对照组，每组41例，治疗组用吻合器进行痔上黏膜环切吻合术(procedureforprolapseandhemorrhoid,PPH），对照组行传统外剥内扎术，对术中、术后治疗情况进行对照研究，并随访5～12个月，统计学处理。结果治疗组在手术时间、术中出血、术后肛门疼痛程度、下腹痛、住院时间等方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PPH术操作简单，具有手术时间短、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，安全可靠，是目前治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔及混合痔等重度痔的理想方法，值得推广应用。

【关键词】PPH术III、IV期内痔混合痔

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0010-02

痔是肛肠疾病中最常见、最多发的一种病变，对严重脱垂或反复出血的痔,手术治疗则是目前惟一的选择。既往多采用外剥内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔和混合痔,术后肛门疼痛时间久,愈合慢,肛门失禁和肛管狭窄等并发症发生率高，我科于2012年3月～2012年12月对41例Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔和混合痔应用痔上黏膜环切吻合术（PPH）治疗，并与同期进行的外剥内扎术41例进行对照观察，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

治疗组41例，男33例，女8例，年龄28～82岁，平均46.63±13.68岁，其中Ⅲ期内痔25例，Ⅳ期内痔10例，混合痔15例；对照组41例，男36例，女5例，年龄30～78岁，平均48.36±13.42岁，其中Ⅲ期内痔27例，Ⅳ期内痔8例，混合痔18例，两组在年龄、性别和痔类型上差异无显著性（P＞0.05），有可比性，具体见表1。

表1两组基体情况比较

1.2手术方法

治疗组采用无锡神康医疗器械设备有限公司(中美合资)生产的神业牌一次肛肠吻合器进行痔上黏膜环切吻合术，术前1天常规进行肠道准备。全组病例均采用硬膜外麻醉或骶麻，取截石位，抬高臀部，暴露肛门，常规消毒会阴皮肤及直肠腔(已婚女性进行阴道内消毒)，铺巾，常规直肠指检及肛门镜检查并扩肛，于3、7、11点处夹住并提起肛缘皮肤，确定齿线位置。置入扩肛器并固定，置入窥视器，距齿状线上2.5～4cm处进行荷包缝合，深度控制在黏膜及黏膜下层，确保荷包缝合完整，在第一个荷包下方1cm做第2个荷包缝合，退出窥视器，打开吻合器，置入直肠，确认吻合器头部超过荷包缝合圈后，依次收紧第一、第二荷包线并结扎。用带线器将已结扎的荷包缝合线通过侧孔引出，向外牵引结扎线的同时旋紧吻合器，打开保险并击发吻合器，击发后常规压迫30秒以上，反旋并松开吻合器，轻轻将吻合器头从肛管中移出。女性患者击发前，常规检查阴道后壁是否被牵扯至吻合器腔内。检查吻合口，如有活动性出血，加8字缝扎止血，退出扩张器，检查切下黏膜的宽度及完整性，肛管内置一消毒凡士林纱条，术毕；如仍留有较大外痔或皮赘，则加行外痔剥离术。对照组采用外剥内扎术治疗，术前肠道准备、麻醉、体位及消毒均同PPH组，直肠指检及肛门镜检查后扩肛，于痔核基底部作V字型切开皮肤，围绕痔核将痔在内括约肌浅面梭型剥离，在齿状线上约1.5cm缝扎痔核基底，切除痔核，并剥离皮桥下明显扩张的静脉丛，充分止血，开放创面，凡士林纱条填塞，加压包扎。

1.3统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0进行数据处理。计量资料以x-±s表示，组间对比用t检验，计数资料用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

见表2，治疗组在手术时间、术中出血和术后住院时间明显优于对照组（P＜0.01），术后肛门疼痛和下腹痛也较对照组低(P＜0.05),术后尿潴留差异差异无显著性(P＞0.05)。随访5～12个月两组均未见复发。

表2手术情况及术后情况比较

3.讨论

3.1PPH的优势既往一直认为，痔是静脉回流受阻，使齿线上下肛管直肠静脉丛淤血、管壁变薄、曲张而形成的团块，并因此而产生出血、肿胀、炎症、疼痛或痔块脱出。因此，彻底切除痔静脉丛以消除痔核成为传统的主要治疗方法，对Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔及混合痔常需切除较多的肛管、肛缘皮肤，并在肛管、肛缘皮肤上留有一个倒v字型开放切口引流。因齿线以下的肛管及周围结构主要由阴部神经分支支配，感觉神经纤维异常敏感，此区域的任何损伤或炎症均可引起剧烈疼痛。故术后难以避免肛门疼痛、排便疼痛和伤口延迟愈合等问题。随着现代研究的深入，人们认识到痔是肛垫下移，肛垫内的肌纤维间隔和细小血管结构受损，引起瘀血、病理性肥大和肛周皮下血管丛血流瘀滞而形成的团块。肛垫是肛管齿线上方1.5～2.0cm的正常组织，肛垫下移或下滑是痔形成的主要原因，而肛垫上方松弛、脱垂和下移的直肠壁则是痔脱垂主要因素[1]。因此环形切除肛垫上方松弛、脱垂和下移的直肠壁，向上悬吊吻合、复位并固定肛垫，纠正引起痔的异常病理解剖，恢复肛管和直肠下端的正常解剖结构是治疗痔的理想方法。因PPH术能环行切除齿线上方松弛多余的直肠下端黏膜和黏膜下组织，同时将肛垫上提重新吻合悬吊在直肠下端，还切断了供应痔的主要血管，使肥厚的肛垫萎缩[2]。并且直肠下端黏膜和黏膜下组织仅由内脏神经支配，吻合口在肛管直肠环以上，具有丰富感觉神经的肛管和肛周不受损伤，减少了括约肌损伤的可能，完整地保留了肛垫，因而操作简单、出血少、疼痛轻、并发症少、近期疗效满意[3]。既治疗了环状混合痔，又有效地保留了肛管的精细控便功能，较好地治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔[4-5]。本组结果表明，PPH组手术时间、术中出血、术后肛门疼痛及下腹痛均优于对照组，住院时间也较对照组短。

3.2PPH术适应症及禁忌症目前PPH主要用于①.环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔或反复出血的Ⅱ期内痔；②.导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[6]。特别适合于中老年、对生活质量要求高、传统手术后复发的患者以及伴有轻度脱肛或直肠黏膜内脱垂的患者。但对妊娠期妇女、儿童、顽固性便秘的患者；单个痔核脱垂或因肛管黏膜纤维化而不能顺利复位整个肛管粘膜层的Ⅳ期脱垂痔；既往因肛门手术而产生严重癜痕不能进行荷包缝合以及肛门狭窄不能置入吻合器头，或有门脉高压症、盆腔肿瘤等不能耐受手术的患者应视为禁忌。

3.3PPH术后并发症及防治PPH术后并发症主要有肛门部疼痛、吻合口出血、尿潴留、吻合口狭窄、盆腔感染、皮赘存留和术后复发等[1,7]。术后肛门疼痛可能与术中麻醉不全、过度扩肛引起肛门括约肌痉挛、撕裂，吻合口过低、水肿以及附加外痔切除等因素有关，有效麻醉可明显减轻术后疼痛。尿潴留也多与麻醉有关，也可能是术后疼痛引起，术前伴有前列腺增生更易发生术后尿潴留，预防性留置导尿管，可避免术后尿潴留。术后出血是最常见、最危险的并发症，与术中未严格止血关系密切，有出血倾向者更易发生术后吻合口出血，术前须严格观察凝血功能情况，有肝硬化门静脉高压的患者应暂缓手术；操作应轻柔，防止退出吻合器时引起吻合口撕裂，退出后应常规检查吻合口有无活动性出血，切下的黏膜环是否完整，如有活动性出血者，应加8字缝扎止血。吻合口狭窄多与荷包缝合层面过深，损伤肌层所致，如为瘢痕性狭窄，则需再次手术，如为吻合口膜性狭窄，可手指扩肛。术后盆腔感染较少见，严重者可致死。术前常规进行肠道准备，术后短期应用抗生素，可减少术后感染[1]。皮赘存留多为混合痔或并存较大外痔引起，在PPH术的同时加行有限的外痔切除可提高手术效果[2]。PPH术后复发可能与吻合口位置过高或过低以及切除的黏膜环宽度不足有关，也与年龄和术后排便习惯不良有关[8]。我们体会，在齿状线上2.5～4.0cm进行荷包缝合，切除2.0cm以上的黏膜环，术后保持良好排便习惯，有效改善便秘，可明显减少术后复发。本研究治疗组和对照组术后随访均未见复发，可能与观察时间不足有关。

PPH是近代痔病理论基础上发展而来的新术式，与传统手术相比，PPH具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、近期疗效好、并发症少等优点，安全可靠，有望成为治疗重度痔的理想方法，值得临床推广应用。

参考文献

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