微创颅内血肿清除术并发症的预防及处理

张云赣汤海涛

张云赣汤海涛（江西分宜县人民医院神经内科336600）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0085-02

【摘要】目的分析本科45例高血压脑出血患者行微创颅内血肿清除术并发症的预防及处理措施,微创颅内血肿清除术后常见的并发症有颅内积气、术中术后颅内再出血、穿刺道感染及颅内感染、脑脊液外漏、低颅压等，按照颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［1］，总结出脑出血患者围手术期抢救治疗的一套完整的临床思路。方法采用微创颅内血肿穿刺清除术清除颅内血肿,解除占位效应,积极预防并处理手术后的并发症。结果早期预防,及时、果断处理并发症,进一步提高了生存率,降低了致残率。结论术后并发症的早期预防与及时处理是该类患者抢救成功的必要措施。

【关键词】颅内血肿微创穿刺术并发症

1临床资料

共45例高血压脑出血患者均采用北京万特福公司YL-1型微创颅内血肿穿刺针行微创颅内血肿清除术，其中男32例，女13例，年龄48岁～89岁。发生颅内积气4例，术中术后颅内再出血7例，穿刺针孔感染1例，脑脊液外漏2例，低颅压2例。

2并发症早期预防与处理

2.1颅内积气

颅内积气发生常见原因：术中抽吸过多，长时间低位引流过度致颅内负压，气体容易进入，冲洗过程中及术后穿刺针顶帽未拧紧气体容易进入。我科发生4例，3例为男性，1例为女性，发生率8.89%，原因为手术过程中及术后因穿刺针顶帽未拧紧，抽吸过程中及引流过程中气体进入颅内(复查CT检查时发现，量均较少)。处理：更换顶帽并拧紧，抽吸血肿过程中连同气体同时抽出，复查CT未见残留气体。

2.2术中术后再出血

原因预防

1脑出血尚未停止，手术时间过早（病情允许应在6小时及6小时后手术为宜）

2凝血障碍（严格术前检查）

3颅内动脉瘤、AVM等血管病变（严格手术指征）

4负压过大，冲洗过度（限制抽吸负压、安全操作应以“等量交换冲洗”

5血压过高，烦躁不安（适度降压、药物镇静）

6定位不准，穿刺针位于血肿边缘（仔细手术定位）

处理：如术中或术后发现再出血，可先用单纯冰生理盐水做冲洗液冲洗血肿；如无效可用冰生理盐水+肾上腺素0.5mg，做冲洗液冲洗；如仍无效可用冰生理盐水2ml+肾上腺素0.5mg注入血肿腔，闭管1～2min后打开，再用单纯冰生理盐水做冲洗液冲洗血肿，冲洗完后应采取开放引流；大量出血经用上述止血方法不止者应当机立断作好开颅决定。

我科发生术中术后再出血共7例，发生率15.5%。1例为男性患者，62岁，发病3h出血量140ml，血压190/130mmHg，脑疝形成，中枢性呼吸衰竭，紧急抢救，穿刺后出血不止，用上述止血方法未能奏效，患者术后3h死亡；1例为血压过高，烦躁不安患者，术后再出血量较大，用上述止血方法未能奏效，后脑疝形成，中枢性呼吸衰竭死亡；2例患者为少量出血，经用单纯冰生理盐水做冲洗液冲洗血肿后出血止住；3例为中等量出血，经用冰生理盐水2ml+肾上腺素0.5mg注入血肿腔，闭管1～2min后打开，再用单纯冰生理盐水做冲洗液冲洗血肿后出血止住。

2.3穿刺道感染及颅内感染

发生原因：手术过程及冲洗过程中无菌观念不强。预防：手术过程及冲洗过程中严格消毒及无菌技术。

我科发生1例，患者左侧基底节出血55ml，微创血肿清除术后第5天穿刺针孔红肿，有炎症表现，CT检查血肿已清除80%，立即拔除穿刺针换药，同时给以大量抗生素治疗，术后第8天好转。

2.4脑脊液外漏

发生原因：原引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内，当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针，脑脊液沿穿刺通道自穿刺口渗出。预防及处理：穿刺时将头皮刺入点与颅骨定位钻孔点错开1cm；对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未出现缓解时应暂缓拔针；血肿腔与脑室相通，引流物有多量脑脊液的穿刺口皮肤应缝合；缝合口有渗漏时可加强缝合或缝合帽状腱膜；或拆除缝线，以骨蜡封闭骨孔后再缝合皮肤；为了更好的预防，我们提倡常规缝合皮肤。

我科发生2例患者均系男性，基底节区出血，均破入脑室，侧脑室积血较多，行微创侧脑室引流术，至血肿基本清除时拔针，有脑脊液沿穿刺通道自穿刺口渗出，后采取穿刺口皮肤缝合，局部加压包扎后症状缓解。

2.5低颅压

发生原因：抽吸过多、引流过度，长时间的低位引流，大量脑脊液流失。临床表现：头痛、躁动不安，神经症状无好转，有时临床症状难与颅内压增高鉴别。预防及处理：当术后出现上述症状难以鉴别时，应及时复查头颅CT。经纠正过度的低位引流后症状将立即好转，重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生。

我科发生1例患者，系基底节区出血，破入脑室，侧脑室积血较多，行微创侧脑室引流术，术后第2天引流袋高度不够，致引流袋中出现大量脑脊液，第3天及时纠正，症状立即好转。

3讨论

微创颅内血肿消除术是治疗脑出血的一种安全、简便、有效、创伤小、适应证广泛、生存率高、病残率低的先进方法［2］，在基层医院已广泛开展，目前各医院都做的比较熟练，本论文不是探讨手术如何做的问题，而是着重探讨手术并发症的预防及处理，以早期预防并发症,并及时、果断处理,进一步提高手术成功率，从而进一步提高生存率,降低致残率.现将处理体会报道如下，以便提醒同仁在应用此项技术过程中减少并发症的发生。

我们在治疗过程中有以下体会，1、避免颅内积气的发生应注意：术前不宜用降颅压药，抽吸过程中及引流过程中要拧紧帽盖，颅压低时应注入适量盐水，颅压正常时再更换帽盖，少量积气可自行吸收，大量积气要进行抽吸或穿刺；2、避免术中术后再出血应注意抽吸时负压过大或用力过猛，6h之内最好不穿刺，仔细手术定位，若发生出血宜使用上述止血方法处理，出血难以止住立即开颅手术；3、每日查房观察针孔周围，看是否有红肿等炎性表现，并每日换药，每日测体温，看是否有颅内感染表现，常规使用能透过血脑屏障的抗生素；4、发现脑脊液外漏，应缝合穿刺口皮肤，局部加压包扎，必要时缝合缝合帽状腱膜，为了更好的预防，我们提倡常规缝合皮肤；5、避免低颅压的发生应注意：引流袋顶端必须高出穿刺点15cm，并观察引流量，≤300ml/d；总之，若能规范操作，将减少并发症发生，从而提高脑出血的抢救成功率。

参考文献

[1]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003,3.

[2]王忠诚.脑血管病及其外科治疗.北京:北京出版社，1994,64.