维持血液透析动静脉内瘘护理的探讨

罗燕妮

罗燕妮（成都铁路分局医院血液净化中心610081）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0358-02

维持性血液透析是治疗终末期肾脏患者一种安全有效的肾脏替代治疗。建立一条有效的动静脉内瘘血管通路是确保血液透析顺利进行的首要条件。动静脉内瘘是维持血液透析患者的生命线。现就内瘘在临床工作中的护理进行综述。

一、术前护理

1.心理护理

血液透析患者为慢性患者，需长期接受血液透析治疗。患者因担忧经济情况及手术效果，术前常出现焦虑、抑郁、等不良情绪。耐心的解释患者提出的问题，使患者意识到手术的必要性和重要性。

2.血管护理

应注意保护患者的左上肢血管，避免在左上肢血管穿刺输液、测血压，以保护皮肤的完整与清洁。

二、术后护理

术后应保持肢体清洁干燥。术后可适当抬高内瘘手术侧肢体，减轻肢体肿胀，利于静脉回流。24h后术测手部可适当握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成。同时应用抗生素3—5天以防感染，术后24h内密切观察内瘘有无震颤、波动，听诊有无血管杂音，伤口敷料有无渗血。如触摸不到或用听诊器听不到血管杂音或渗血不止，应通知医生以便早期发现血栓形成，及时处理。伤口每两天换药一次，包扎敷料时不可过紧。10—14天拆线。术后不要在内瘘侧肢体输液输血、及抽血化验、测量血压。不要压迫术肢，穿袖口宽松的内衣。

三、内瘘成长期的护理

在术后一周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，指导患者进行自我护理。每天用术侧手捏橡皮圈数次，每次3—5分钟；术后2周可在上臂扎止血带。术侧手握拳或握球锻炼，每次1—2分钟，每天可重复8—10次。睡眠时不可将内瘘侧手臂置于头部当枕头。以免压迫内瘘导致阻塞。

四、内瘘使用期的护理

1.内瘘首次使用护理

内瘘成熟至少需要8周，于造瘘术后6周再开始使用内瘘，可延长内瘘使用寿命。首次使用内瘘时应由经验丰富的护士进行穿刺。严格执行无菌操作技术，范围不小于7cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血带，如血管暴露不够明显，可由助手握近心端，见回血后立即放松。首选小号穿刺针12～14号，针尖与皮肤呈45°角进针，针尖进入皮后即进入血管，禁止针尖在皮下潜行后在进入血管，首次使用流量150～250ml/min，拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用云南白药创可贴保护，再用1cm大小的纱块压迫止血，压力要适当，既不出血又能感到血管震颤为好，10min后用弹力绷带固定，松紧以容1个食指为宜，随着时间的延长弹力绷带逐渐放松，2h后取下纱布块，4～6h限制患肢剧烈活动，24h内禁止擦洗穿刺点，受压过轻过重都会造成皮下血肿、内瘘塌陷形成血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘的闭塞。

2.内瘘的日常使用护理

内瘘的使用应选择阶梯式或钮扣式穿刺，切忌定点穿刺，动脉穿刺点要距离内瘘吻合口3-4厘米以上。静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8厘米。如透析过程中穿刺失败形成血肿。应立即冷敷，24小时后改为热敷。切不可反复穿刺。透析中严格控制脱水量，因血压过低或脱水过多易引起内瘘闭塞。透析结束后应注意不要在拔针时加压，必须在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。压力的大小应根据即能维持两端相近波动或震颤，又能控制出血的要求。压迫20-30分钟后穿刺点无出血，可除去压迫纱球。告知患者养成自我检查动静脉内瘘通畅的习惯。将手指轻放在内瘘上面，通畅的内瘘触摸有波动及震颤感。若触摸时发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。透析结束24h内勿剧烈运动上肢。局部勿热敷，防止血管破裂出血。24h后以抓握动作和握橡皮圈为宜，促进血液循环，防止血管栓塞。同时内瘘肢体避免负重和压迫，防止堵塞。

五、内瘘使用常见并发症的防治与护理

1.出血

大多数尿毒症患者伴有凝血障碍和出血倾向，如果加压止血方法不当，可致出血。加强观察术后伤口处的渗血情况，减少或避免肝素的使用，发现异常及时报告医生。

2.血栓形成

其原因多为损伤了血管内膜、血管扭曲、以及包扎过紧、感染、低血压等因素造成。长期应用激素的患者以及糖尿病患者内瘘术后易形成血栓和吻合口狭窄。每天检查内瘘吻和口情况及时纠正低血压状态，必要时由医生手术取出血栓。

3.动脉瘤形成

主要在动脉化的静脉上形成，为假性动脉瘤。正确掌握新形成的内瘘的使用时机，掌握正确的穿刺要点，提高穿刺水平，避免反复在一个部位静脉穿刺，以防止动脉瘤的发生。

4.感染

慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏，机体抵抗力差，易发生感染。通过加强吻合口的护理，穿刺时严格无菌操作，不在皮肤破损感染处或原血痂处继续穿刺。

六、总结

动静脉内瘘是血液透析患者的主要治疗通路，是透析患者的生命线。因此护理人员应充分做好术前准备，术后细心观察，正确指导患者保护好内瘘。熟练掌握内瘘的穿刺方法。严格无菌操作，同时做好健康宣教。内瘘的使用和保护需要护理人员和患者相互配合。只有这样才能减少并发症的发生，延长内瘘的使用寿命。