胫骨结节牵引在临床中应用近况

黄文念

黄文念（广西壮族自治区马山县中医医院广西马山530600）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0412-02

胫骨结节牵引在下肢创伤中应用广泛，特别针对下肢骨折。胫骨结节牵引操作简单，创伤少，是临床中一种极好的治疗手段及辅助治疗手段，现综述如下，供临床参考。

1在髋臼骨折中的应用

髋臼骨折的保守治疗一般多采用股骨髁上牵引，亦可采用胫骨结节骨牵引，钟泳坚[1]使用三维牵引治疗髋关节中心性脱位并分离型骨盆骨折患者20例，优良率85%。其优点在于保持了骨伤科的中医治疗特色，可以减轻患者的思想负担及经济负担，而且操作方法简单安全，易于掌握，且疗效可靠、良好，对于经济上有困难及有手术禁忌证的患者，本治疗方法不失为一种行之有效的治疗方法。史宏途[2]予30例髋臼骨折采用牵引治疗，行股骨髁上骨牵引或胫骨结节，牵引重量为体质量的1/10～1/6，其中29例复位愈合良好；随访期关节活动无不适。

髋臼骨折是高能量严重暴力造成的创伤，如髋臼骨折在移位状态下愈合，作用在剩余小部分接触面的负重力可引起关节软骨塌陷，导致创伤性关节炎，严重咬合缺失可引起股骨头磨损，重建股骨头与髋臼对应的解剖形态与有效固定是髋关节功能康复的关键，近年来，随内固定技术和影像学发展，越来越多骨科医生主张手术治疗移位的髋臼骨折。虽然越来越多髋臼骨折首选手术治疗，患者在手术前均行胫骨结节骨牵引，除急诊手术患者外，其余患者待全身状况稳定后，于入院后1～3周行髋臼骨折内固定术。虽然现代骨科对髋臼骨折的治疗已经不以胫骨结节骨牵引为主要手段，但是在手术治疗前还是要行胫骨结节骨牵引，作为术前的准备工作。

2在股骨颈骨折中的应用

对于股骨颈骨折的治疗，方法很多，老年人股骨颈头下型骨折，一般直接行全髋置换术，在行全髋置换术前一般也行胫骨结节牵引，能减轻患者的疼痛，待老人身体状况稳定才择期手术。股骨颈基底部骨折的治疗，有部分医者直接采用胫骨结节牵引，如鲍丽丽胫骨结节牵引治疗97例股骨颈骨折，骨愈合时间与手术组对比稍早，但无显著差异，下地负重行走的时间相对手术组要延长。侯振海报道，他们在空心钛钉固定股骨颈骨折术后继续胫骨结节牵引3周，牵引重量为1.5kg，维持患肢于髋关节屈曲30°，膝关节屈曲30°，外展10°及旋转中立位，发现可有效的促进骨折愈合，减少股骨头坏死的发生。随着麻醉安全性的提高、骨科手术器械和水平的提高，对于股骨颈骨折的治疗一般都手术切开、坚固的内固定。但合并有严重的心脑疾病的患者，还是首选胫骨结节牵引治疗。

3在股骨粗隆骨折中的应用

股骨粗隆骨折，多发于老人，骨折部位血运丰富，容易愈合，很少出现骨折不愈合，故胫骨结节牵引下，股骨粗隆骨折复位，是临床常用的治疗方法，临床疗效满意。岳全仓使用胫骨结节牵引术治疗13例股骨粗隆骨折患者，愈合良好，恢复了功能及生活能力。在老年性股骨粗隆间骨折的治疗，手术内固定并不是惟一的选择，在手术风险较大的状况下，经牵引治疗同样可以达到治疗的目的。随着老龄化社会的到来，老年人股骨粗隆间骨折在临床上越来越多见，目前治疗上一般采取积极的手术内固定治疗，可以早日床上活动，减少并发症，提高生活质量，但由于部分老年患者伴有严重的多系统内科疾病、体质虚弱、不能耐受麻醉和手术、而家属不愿放弃治疗，骨牵引是最常用的一种保守治疗方法，但由于患者需要长期卧床，增加了因为护理不当所引起的并发症的发生率，因此尤其需要对该类患者做好认真细致的护理工作。

4在股骨干骨折中的应用

在股骨干的骨折中，除了股骨干下段的屈曲型骨折选用股骨髁上牵引，股骨干骨折均可选用胫骨结节牵引下，手法复位加小夹板固定。王玉梅使用胫骨结节牵引治疗股骨干骨折181例，复位满意率97.8%。提示角度牵引与手法治疗股骨干骨折具有整复快，创伤小，愈合快的功效。胫骨结节牵引也适用于年龄较大的所有儿童，但应注意，年龄较小的儿童，胫骨结节发育不完全，易造成骨骺损伤，可用胫骨上段牵引。

5在股骨髁间骨折中的应用

对于股骨髁间骨折，也有部分医者使用胫骨结节牵引治疗，但在某些复杂骨折、移位大的患者，很难复位，并股骨髁间骨折为关节内骨折，复位欠缺都会影响患者活动功能，乃至丧失行走功能，故使用该治疗方法必须确保关节内骨折对位满意。因为使用胫骨结节牵引治疗股骨髁间骨折有一定的难度，米琨使用水平位胫骨结节牵引治疗股骨髁间骨折15例，优8例，良6例，差1例。非手术治疗股骨髁间骨折，一直采用将患肢置于布朗氏架或托马氏架上行胫骨结节牵引，希望借膝关节的屈曲来抵消腓肠肌牵拉造成的远折端后倾移位，但效果并不理想。分析原因是股骨髁间骨折属关节内骨折，骨折的移位主要受暴力大小的影响，以纵向重叠为主，髁间分离及远折端后倾移位与骨折的纵向重叠移位有关，受腓肠肌等膝关节周围肌肉的影响少，且由于有关节囊等组织的包裹，移位较轻。因此，只要骨折的纵向重叠移位得到纠正，髁间分离及远折端后倾移位亦会随之自动复位。故水平位胫骨结节牵引治疗股骨髁间骨折疗效更佳。

6讨论

骨牵引是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，又称直接牵引。是对骨折、脱位进行有效复位和固定，减少患者的疼痛。主要用于骨折患者的保守治疗或术前准备。胫骨结节牵引是骨科治疗下肢骨折的一种常用方法，但在广泛的使用过程中也出现不少的并发症。为此许多学者在临床中不断完善治疗方案，预防并发症的出现。张树喜每3～5d针孔处滴75%酒精1次，每周更换无菌敷料1次，降低了针孔感染的发生率。300例中发生针孔感染13例，经抗炎治疗局部换药均痊愈。对于牵引针孔感染的预防，主要还是医护人员的无菌观念及对针孔的消毒，并及时把针孔周围的血痂清理干净。胫骨结节牵引治疗，因膝关节得不到早期活动均造成不同程度的僵直，解除牵引后经刻苦练习膝关节功能尚可恢复。对于膝关节僵直的预防，笔者主张在行胫骨结节牵引的过程中早期开始功能锻炼，在不影响骨折部稳定的情况下，医生每天帮助患者屈伸膝关节数次，在解除牵引后，膝关节的屈伸功能就容易恢复。胫骨结节牵引该疗法治疗时间较长，一般5周～7周，由于体位改变和每天要揭开纱布行针眼处点滴乙醇，极易发生牵引钢针滑动、皮肤压疮。对于牵引钢针滑动的并发症，许多学者对牵引器械做出了改进，只有江苏省金坛市中医院的朱春萍使用了防滑脱钢针，结果：胫骨结节牵引病人应用自制的防滑钢针及Y型乙醇滴管比传统的钢针及直接乙醇滴管法效果较好,能有效避免并发症发生。该防滑脱钢针改变了克氏针的形状，只能防止向内侧的滑脱，不能防止向外侧的滑脱。魏海林自行设计胫骨结节骨牵引防滑脱装置，胫骨结节骨牵引防滑脱装置由固定克氏针装置及固定螺钉两部分组成。使用胫骨结节骨牵引防滑脱装置的胫骨牵引治疗下肢骨折、脱位26例。使用防滑脱装置26例患者在牵引过程中，未出现克氏针向内、外侧滑脱的并发症。胫骨结节骨牵引防滑脱装置有效克服骨牵引过程中克氏针向内、外侧滑脱的并发症。根据笔者体会胫骨结节骨牵引防滑脱装置没有改变克氏针的形状，是在原来胫骨结节牵引的基础上，装进一个防滑脱装置，简单有效，值得临床的推广。

随着胫骨结节牵引器械的更新、治疗方案的完善，并发症不断的减少，胫骨结节牵引作为一种治疗及辅助治疗的手段，必然有更广阔的用途。

参考文献

[1]钟泳坚.三维牵引治疗髋关节中心性脱位并分离型骨盆骨折.中国社区医师(医学专业)，2010，1（12）：43.

[2]史宏途.髋臼骨折71例治疗方法的选择与疗效分析.中国误诊学杂志，2011，2（11）：935.