前路减压植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病的手术护理

史晓娟

（第四军医大学西京医院陕西西安710032）

[摘要]目的探讨颈前路脊髓减压植骨融合内固定治疗脊髓型颈椎病（CSM）的术后关键护理措施。方法回顾性分析2014年1月～2014年12月我科室颈前方入路手术治疗的82例CSM患者的临床资料，总结术后护理经验。结果82例CSM患者术后病情均明显好转，大部分恢复正常或基本正常；仅1例出现喉上神和喉返神经损伤，3个月后恢复正常；无护理相关并发症发生。结论规范的术后护理对颈前路椎间盘切除脊髓减压植骨融合内固定治疗CSM保证手术疗效、防治并发症、促进患者康复具有重要意义。

【关键词】脊髓型颈椎病；脊髓减压；前路手术；植骨融合；内固定

【中图分类号】R681【文章标识码】A

颈椎病为临床常见病、多发病，多见于40岁以上的中、老年人，根据临床表现特征分为神经根型、交感型、椎动脉型、脊髓型、食管型和混合型等，其中脊髓型颈椎病因压迫脊髓引起肢体瘫痪、大小便功能障碍和造成脊髓不可逆性损伤而对患者的威胁最大，需尽早手术治疗[1]。前路椎间盘切除或椎体次全切除脊髓减压椎体间植骨融合内固定是CSM行之有效的治疗方法，随着内固定技术的不断完善和发展，使这一治疗技术更加完美，已成为CSM前路手术的金标准[2-3]。

颈椎前路手术较复杂，不仅与颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉上神经、喉返神经、甲状腺、气管、食管等重要器官毗邻，而且还有脊髓、脊神经根和椎动脉等重要组织结构，易于出现严重并发症，甚至危及生命[2-3]。术后细致的护理、严格监测和密切观察病情的发展变化是保障手术疗效、有效防治并发症的发生、促进患者顺利康复的关键之一。本研究选择应用颈前路椎间盘切除脊髓减压植骨融合钛板内固定术治疗的CSM患者82例，疗效显著，现将其术后临床护理要点总结报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2014年12月我科室颈前方入路手术治疗的82例CSM患者，其中男57例，女25例；年龄52～70岁，平均56岁。术前均有不同程度的头痛、头晕、眼胀、双上肢疼痛和麻木、感觉障碍、双下肢行走无力、踩棉花感、感觉减退、肌力下降、躯干束带感、大小便费力和控制功能减退、腱反射亢进、病理反射阳性，部分患者双下肢严重无力和行走困难等。X线检查显示颈椎不同程度退行性改变，其中13例病变阶段不稳定。MRI检查显示颈椎不同程度退行性改变，1个或2个节段椎间盘突出，所有病例脊髓均严重受压变形，合并颈椎后纵韧带骨化11例，合并胸腰段椎管狭窄9例，合并发育性椎管狭窄10例。病变手术阶段：22例C4/5，26例C5/6，18例C4/5～5/6，16例C5/6～6/7。

1.2手术方法

颈前路椎间盘切除或椎体次全切除+脊髓减压+植骨融合+钛板内固定术。植骨融合方式：自体髂骨块、钛网或cage植入，根据具体情况而采用不同的植骨融合方式。

1.3麻醉方法

所有患者均实施全麻下气管内插管。

1.4术后护理方法

及时严格执行术后医嘱，持续心电监护、氧气吸入，密切观察生命体征，注意保持正确的体位，积极防治切口疼痛，注意观察和处理伤口引流、言语和吞咽变化、神经系统临床表现变化及心理变化，保持呼吸通畅，颈椎制动，积极指导功能康复等。

2结果

所有患者均随访6个月～18个月，平均1年。病情均显著改善，临床症状显著减轻或消失；感觉减退和肌力下降显著好转或基本恢复正常；大、小便费力或控制功能较差显著改善或恢复正常。

各种诊疗措施执行准确、及时、到位，患者心理平稳、积极主动配合诊疗，无一例出现护理相关并发症，顺利康复。术后患者均有不同程度的咽喉部疼痛、咳嗽、咳痰等不适，3～7d恢复正常；1例术后出现轻度声音嘶哑和饮水呛咳，诊断为喉返神经损伤和喉上神经损伤，3个月后恢复正常。

3讨论

3.1术后常规护理

3.1.1生命体征的观察

手术采用全麻气管内插管，对呼吸功能影响相对较大。密切观察生命体征变化，进行心率、心电、血压、呼吸、体温及血氧饱和度的监测，确保患者的生命安全，尤其必须密切注意呼吸情况变化。如术后出现呼吸极度困难，则多因颈深部血肿压迫气管所致，应立即通知医生，配合医生紧急处理。

3.1.2伤口引流护理

该术式切口较小，局部渗血很少。术后注意观察引流量的变化，确保引流通畅。如果引流较多，局部敷料渗透，及时换药，以提高患者舒适度、防止切口感染，同时减少对患者及其家属的不良刺激。

3.1.3言语和吞咽功能的观察

颈前路手术入路，上部易损伤喉上神经，下部易损伤喉返神经。喉上神经为感觉神经，分布于声门裂以上的喉黏膜、会厌及舌根等。喉返神经为喉肌的重要运动神经，支配环甲肌以外的所有喉肌。喉上神经损伤出现误吞、呛咳和声调降低，喉返神经损伤出现声音嘶哑或发声困难[4-5]。术后和患者交谈，注意观察其声音变化和吞咽情况。如出现呛咳和声调降低，则说明喉上神经受到刺激或损伤；如出现声音嘶哑或发声困难，则提示喉返神经受到刺激或损伤，及时通知医师，采取进一步的处理措施。

3.1.4神经功能变化的观察

神经功能变化是评价手术疗效的基本指标。术后即刻评价其神经功能状态并详细记录，严密观察术后病情的发展变化。如果病情加重、四肢麻木、肌力下降和感觉障碍进行性加重，说明脊髓又受到损伤，提示可能是局部硬膜外血肿形成，导致脊髓损伤[6]。应立即通知医师，采取紧急措施，争分夺秒，抢救脊髓功能。

3.2保持呼吸道通畅

CSM患者颈髓功能障碍，呼吸肌肌力下降，呼吸无力，咳嗽反射减弱。术中对颈髓的刺激或损伤，进一步加重了脊髓功能障碍。气管插管和术中牵拉造成气管和喉部水肿、分泌物增多，可以出现呼吸阻塞。术中喉上神经损伤可以导致口咽反射障碍，造成误吸。喉返神经刺激或损伤，可导致术后咳嗽无力，不能及时排除痰液。另外，颈部手术区血肿也可压迫气管。所以术后易于出现呼吸道阻塞，导致呼吸困难，甚至窒息，威胁患者生命。所以应密切观察患者的呼吸情况，确保呼吸通畅。若发现患者出现呼吸困难、乏力、嗜睡等症状时，需警惕呼吸道阻塞和呼吸暂停综合征的发生。应督促患者深呼吸，鼓励咳痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入，每日2次，以及时排出痰液，防治呼吸道阻塞。

3.3体位护理

术后对患者的体位和颈椎制动的要求特别严格。患者取平卧位颈围制动；搬动时勿使颈部旋转，且轻搬轻放；翻身时保持颈部稳定，轴向翻身。生命体征平稳，清醒后即可将床头部升高，以颈托制动取半卧位或坐位，术后第2天可在颈托的保护下下床活动。明显减少了患者的痛苦，提高了生活质量，减轻了家庭负担，同时也显著减轻了医护人员的工作量，提高了临床工作效率。

3.4功能锻炼

功能锻炼的原则：主动锻炼为主，被动锻炼为辅，尽早开始，循序渐进，持之以恒。根据患者肢体的感觉、肌力、运动等情况，和医生一起制订功能锻炼计划。待患者麻醉清醒时，即开始指导其进行深呼吸、有效咳嗽、被动或主动活动四肢关节。

3.5小结

前路脊髓减压植骨融合钛板内固定是治疗CSM的有效方法，但是手术复杂、危险大，规范的术后护理是其保证手术疗效的关键之一。本研究认为除一般基础护理之外，密切监测生命体征、注意观察切口引流、保持引流通畅、保持呼吸通畅、注意观察言语和吞咽情况、注意观察病情的演变、科学的镇疼、适当制动颈椎、尽早活动、加强功能康复是其术后护理的重点，对保障手术疗效、防治并发症、促进患者康复具有非常重要的作用。

[参考文献]

[1]侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2010：629-651.

[2]党耕町.脊柱外科技术[M].北京：人民卫生出版社，2014：74-79.

[3]贾连顺，袁文.颈椎外科手术图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2005：47-120.

[4]柏树令.系统解剖学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：387-388.

[5]邹文杰，崔志远，王志杰.脊髓型颈椎病前路手术并发症的观察[J].齐鲁医学杂志，2012，27（6）：513-515.

[6]吕卫新，窦锐，金秀均，等.胸椎管狭窄症椎板切除术后硬膜外血肿并发脊髓损伤的术后护理关键[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2013，8（6）：600-604.

作者简介

史晓娟：女，（1969年--），副主任护师，硕士导师，从事骨科临床护理。