药师下临床的体会

罗成福邹冬良

药师下临床的体会

罗成福邹冬良（湖南师范大学附属湘东医院湖南醴陵412200）

【中图分类号】R192.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0102-02

【摘要】药师参与临床用药是大势所趋，向临床医生、护士提供临床药物使用咨询，收集药物的不良反应，开展临床药动学的研究、进行个体化给药，可明显提高临床药品应用的水平和降低药品不良反应。

【关键词】药师临床药学

药师参与临床药物治疗，提供药学服务，是医院药学的重要工作之一。药师参与临床药物治疗，可以协助临床医生解决用药方面的疑难问题，使药物治疗更趋科学性、合理性，提高药物治疗水平，减少不良反应的发生，并可减少卫生资源的浪费。为了更好地服务患者，推动临床合理用药，我院于2007年开始尝试开展药师下临床，提供药学服务工作，现将几点体会以及启示报道如下。

1开展药师下临床是大势所趋

临床药师下临床，参与药学服务，向临床医生、护士提供药物咨询(包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等)，收集药物的不良反应，开展药物血药浓度监测、实施个体化给药，可明显提高医生、护士药品应用水平和使用质量。临床药学是医院药学的重要组成部分，是医院开展质量管理年的要求，其核心是研究和指导合理用药。这必然要求药师深入临床，直接参与查房，协助临床医务人员合理用药，杜绝用药的盲目性。临床药学的更高工作模式—药学服务(pharmaceuticalcare)要求药师以患者为中心，在保证药品供应的前提下，开展临床药物监测、药物不良反应资料收集和药物咨询服务，为患者的药物治疗担负起责任，从而提高患者的生活质最，这更促进药师参与临床。同时临床药师要全面开展不良反应监测工作，收集资料，研究药物的不良反应因果关系及诱导药物不良反应的因素，为患者提供用药依据，也要求我们的药师下临床[1]。

2药师下临床解决的问题

2．1药物相互作用药物相互作用包括体外理化配伍、药效学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配伍，体内的药理、药效上的相互影响以及不良反应的文献报道，还要

关注药物代谢是否有竞争抑制等。如：l例糖尿病患者采用瑞格列奈降血糖，因伴有高血脂，医生认为阿托伐他汀对该患者低密度脂蛋白(LDL-C)和三酰甘油降低有好处。从药理和药效学方面，两药并没有拮抗作用，而且两药均属最近上市的新药，没有相关合用导致不良反应发生的报道。但临床药师认为两药均为肝药酶P450(CYP3A4)代谢，相互竞争代谢酶的结果使阿托伐他汀在体内代谢作用时间相对延长，横纹肌溶解(阿托伐他汀的不良反应)的可能性大幅增加。由于HMG-CoA还原酶抑制药(他汀类)中氟伐他汀通过P450如(CYP2C9)代谢，普伐他汀不通过CYP2C9酶代谢，与瑞格列奈没有竞争抑制作用，因此改用氟伐他汀和普伐他汀降血脂更安全[2]。

2．2药物的选择药物的选择是临床医护工作者向临床药师询问最多的方面，不仅包括本专业的药物，更多的是相关专业的药物。如有1例胰岛素变态反应的女性患者，79岁，肝肾功能正常，原服用格列美脲早1mg，晚0.5mg，餐前服用，血糖控制欠佳。何种药物比较合适，临床药师认为格列美脲属于磺脲类，而且作用持续时间长达24h，对老年患者容易造成低血糖，将该药改为餐时血糖调节剂——瑞格列奈，由于瑞格列奈作用时间短，对老年患者更安全。若坚持采用格列美脲，则可一天服药1次，提高患者顺应性。后来临床医师采用药师建议，改为瑞格列奈，患者血糖控制佳。另有1例患者需药物控制感染，药敏实验显示头孢他啶和阿米卡星均敏感。笔者建议采用阿米卡星，因为作为医务工作者不仅要考虑药物疗效，而且需考虑药品的价格，从药物经济学的观点来用药。采用低廉价格的药物达到同样疗效，可以为患者和社会节约成本。考虑到阿米卡星是浓度依赖性的抗生素，具有明显的抗生素后效应和首次接触效应，可以采用一天给药1

次[3]。

2.3药物的服药时间口服药品是在餐前、餐中、餐后还是两餐间服用?对于一天给药1次的药品在哪个时间段服更合适?对于药物的服药时间问题，关键是食物对药品吸收的影响、药品本身药效学以及时辰病理学和时辰动力学的要求。例如：虽然说明书上明确提到替普瑞酮餐后服用，但有些医生和护士均认为替普瑞酮属于胃药，应餐前服用。其实替普瑞酮是脂溶性很强的药物，需要胆汁分泌促进它的吸收，进食前，胆汁分泌少，其生物利用度低，而进食后促进胆汁的分泌，生物利用度增加。同样，由于胃中食物会减少30％～40％的卡托普利吸收，所以卡托普利宜餐前服用。

2．4药物不良反应近年来药物的不良反应发生率不断上升，据报道，住院患者中有5％患者是因药物的不良反应而住院的，住院患者中有10％～20％出现了不良反应患者[4]。我国每年用于药物不良反应而增加的医疗、抢救费高达45亿元。这就要求临床药师参与查房发现药物不良反应，减少相关开支。如l例痛风患者因疼痛而入院。使用非甾体抗炎药无效，经临床药师了解到该患者长期服用秋水仙碱和别嘌醇，在入院前3d，因痛风发作，患者自主将秋水仙碱加量，而且患者临床表现为肌肉疼痛，查磷酸肌酶异常升高，因此主要考虑为秋水仙碱引起横纹肌溶解而造成的不良反应。因该患者同时有高血脂，医生主要考虑是否由于服用他汀类或贝特类降脂药引起的肌病(该患者并没有服用这两类药物)，其实秋水仙碱也可引起横纹肌溶解，停用秋水仙碱后，再对症治疗，患者逐渐康复出院。

2．5特殊群体的用药儿童，老年或体弱患者，孕妇及哺乳期妇女，肝、肾功能不全患者的用药，一直是临床医生关注的话题。特殊群体的用药要注意用药剂量的调整，肝，肾功能不全患者选用药物时应注意药物对肝肾的影响。有些问题比较容易回答，如：喹诺酮类药物由于要影响儿童的骨骼发育，儿童不能服用；妊娠期妇女患高血压不能用口服的抗高血压药。但有些问题也不易回答：他汀类药物易引起丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，什么情况下还可继续服用?经过资料查询，发现他汀类药物引起ALT高于正常值的3倍时，应停药，同时对症治疗；若不高于正常值的2倍，仍可继续服用，不过要延长给药间隔或减少给药剂量[5]。

2.6定期开展处方点评讲座药师通过下临床查阅病历,根据病情分析用药过程中选用抗菌素是否合理,疗程是否过长,有无用药指征,是否存在药物配伍禁忌,发现问题及时记录,并主动和科主任和经治医师商讨更改，并对门诊处方每月进行处方分析，对临床用药中出现的问题定期组织医护人员进行处方点评讲座，收到了较好的效果。

3启示

3．1加强学习临床药师必须首先加强药学及临床医学知识，包括药动学和抗生素知识的学习。药师只有通过对这些知识学习，才能回答医生、护士和患者提出的问题，协助他们解决临床用药问题，提高临床用药水平。通过学习，积极参与到临床第

一线，对临床用药提出合理建议，从而提高治疗用药水平，缩短患者治疗时间，减少患者医药费用。

3．2临床药师必须直接面向患者临床患者个体差异和病情不同，因而给药方案也必须做到个体化。脱离临床，远离患者，仅凭经典书本知识、用药说明书、有限的实践经验，即使加上先进的实验监测手段，也难于制定个体化给药方案。这就有赖于药师深入临床，面向患者，了解最新最准确的第一手临床信息，才能协助医生提出一个较为合理的给药方案。应注意的是药师同患者及患者家属交流时必须注意谈话技巧。

3．3临床药师和医护关系在医生、护士面前，临床药师不是检查者、监督者，而应该向临床医生、护士虚心学习，协同医生、护士共同为患者服务，这样才会得到临床医生、护士和患者的认可和支持。另外临床药师可选择院内知名专家作为导师，定期跟随导师坐诊，参加查房、院内会诊、病例讨论等。由于医学专家不仅具有临床诊疗技术和经验，也有丰富的本专科用药经验和带教经验，通过跟随导师学习，临床药师可以积累丰富的临床用药经验[6]。

3．4注意收集特殊群体的用药情况，儿童、老年及体弱患者；孕妇及哺乳期妇女；肝、肾功能不全患者的用药情况，只能通过平时积累，多阅读说明书和相关书籍，增加这些特殊群体的用药资料，才能提高特殊患者的用药水平。

3．5有条件地开展临床药学研究工作有条件的单位可以对某些药物进行血药浓度监测，然后根据血药浓度与医生协商治疗方案；根据临床实际治疗中出现的问题，在无相关文献报道情况下，可进行实验研究，解决临床的问题。如患者用激素冲击治疗，缓解后改用口服是否合理?同一用药方案，用药前后疗效、不良反应如何?有些静脉给药，护士往往事先备好，其稳定性如何?所有这些问题都值得临床药师开展研究，为临床医生提供新的药物治疗信息。深入临床，提供药学服务，不仅可以学到临床知识，提高自身素质，同时密切和医护人员的关系，为构建和谐的医疗环境，为民众提供高质量的医药卫生服务打下基础。

参考文献

[1]胡晋红.全程化药学服务[M].第一版.上海:第二军医大学出版社,2001.

[2]彭华.程泽能．细胞色素P450．3A4相关的药物相互作用[J]．中国临床药理学杂志。2001.17(5)：379.

[3]滕彦，许东航．药物经济学的现状和展望[J]，中国现代应用药学，2000.17(7)：134.

[4]李焕德，程泽能编著.临床药学[M]，第1版.北京：人民卫生出版社，2003.

[5]陈新谦，金有豫，汤光编著.新编药物学[M]．第l6版．北京：人民卫生出版社，2007.

[6]殷大牵．面对新时期如何提高医院医疗和服务水平[J]．中国医院，1997．1(2)：4．