环状混合痔手术中精细化操作体会

王志军

王志军（解放军第152医院肛肠科河南平顶山467000）

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0286-02

环状混合痔为内痔和外痔上下贯通，环绕肛周，痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤，形态改变为内痔与外痔跨齿线贯通，环状隆起突出于肛门，专科检查即环状混合痔肛门皮肤增厚、色素沉着，粘膜外翻于肛门外，其治疗一直是肛肠学科的难点之一[1]。手术损伤大，并发症多，术后外观改善不明显。手术中精细化操作对愈后起关键作用，现将精细化操作体会报告如下：

1操作体会

1.1钳夹外痔的方向自然状态下的肛门在肛门内外括约肌群的收缩下，以肛门为中心有明显的呈放射状的皮肤邹褶，每条皮肤邹褶的指向于肌群的的牵拉方向相同，这种皮肤邹褶及牵拉方向是维系肛门外观光滑平整的重要支撑，在手术中应当合理利用，借助它们确定钳夹外痔的方向机剪切方向。肛门局部侵润麻醉后，括约肌松弛，肛门周围皮肤肌肉牵拉方向不再明确，给判断带来一定困难，因此，在肛门局部常规消毒后应当仔细观察这些皮肤邹褶及牵拉方向，特别是外痔明明显的部位，手术时弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部，其部位要恰当，钳夹方向应与肛管平行，即艾丽丝钳夹外痔方向与皮肤邹褶一致，先用一把艾丽丝在选定的外痔高点顺着皮肤邹褶的方向将外痔轻柔提起，再用一把艾丽丝钳夹外痔下缘被提起的皮肤，方向与第一把艾丽丝在纵面上保持一致，沿着牵拉方向向内牵拉，避免皮肤皱褶相互重叠。

1.2剥离外痔患者混合痔的外痔多为静脉曲张型外痔或结缔组织性外痔。静脉曲张型外痔，剥离时以梭形小切口为宜，然后再逐步清理曲张的静脉丛，切缘下曲张的静脉丛剪断即可，在将切口对位缝合，3-5天后拆线，可减少疼痛，加速愈合。结体组织性外痔，顺着外痔下缘作一小切口，钝性分离，以不损伤外括约肌浅层为度，修剪平整，以利引流。外痔剥离都会不同程度的损伤部分肛管，术后疤痕组织弹性较正常组织差，术中根据具体情况作括约肌松解。

1.3射消痔灵肛管直肠下端消毒后应当先行消痔灵注射。消痔灵注射液注射内痔后可产生中等度纤维化，并且是小血管闭塞剂和组织粘连剂，四步注射法在痔新病因学说指导下，不损伤粘膜肛管，直接闭塞直肠上动脉终末分支，使痔硬化萎缩消失。一方面，在消痔灵收敛固缩的作用下，脱出的内痔及松弛的粘膜会向上收缩，内痔向上紧缩牵拉方向明显，利于环状混合痔的整体把握。另一方面，消痔灵注射液闭塞直肠上动脉终末分支及内痔部分血供，在行外剥内扎时了减少出血。还有，若先行外剥内扎再行消痔灵注射，在肛门镜反复进退肛门协助注射的过程中，可能因为肛门镜于结扎线的摩擦引起结扎线的松动或脱落。再者，先行消痔灵注射更符合无菌原则。

2讨论

2.1愈后的美观环状混合痔愈后的美观是指在环状混合痔治疗后，肛门外观与正常肛门无特殊差异，基本保持正常肛门的外观。本术式术中细微化操作是作者临床经验的总结，对于减轻患者的疼痛，预防术后并发症起到积极的作用，获得较好的疗效。值得注意的是治疗不同的患者，个体之间病理形态改变差异较大，所以要整体把握，根据患者的具体情况采取细微化操作，从而达到治疗疾病与愈后美观统一的结果。

2.2治疗效果与愈后美观患者混合痔的治疗从一定程度上是建立在疗效基础上的局部整形。环状混合痔的治疗效果是症状的改善，环状混合痔愈后的美观是指在环状混合痔治疗后，肛门外观与正常肛门无特殊差异，基本保持正常肛门的外观。愈后的美观是建立在症状的改善基础上，两者并不矛盾。

参考文献

[1]何宗琦,陈红锦.环状混合痔术式演变[J].现代中西医结合杂志，2011，20（7）：905-907.