急诊支气管镜减少儿童重症肺炎气管插管

王丹涂希平罗燕君

王丹1涂希平1罗燕君2

1.湖北省荣军医院湖北武汉430079；

2.湖北省妇幼保健医院湖北武汉430070

【中图分类号】R563【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0324-02

肺炎是引起5岁以下儿童死亡的首要原因，尤其在发展中国家。我国5岁以下儿童每年因重症肺炎死亡人数达74万人，占该年龄段儿童总死亡率的0.86%。机械通气可明显降低重症肺炎儿童病死率，但易出现气压伤、呼吸机相关性肺炎等并发症[1]。支气管镜用于儿童呼吸道疾病诊治已达20余年，许多大样本研究已证实支气管镜下支气管肺泡灌洗术治疗儿童肺炎安全有效。本文总结急诊支气管镜减少儿童重症肺炎气管插管的作用，探讨其临床使用的安全性和有效性。

1资料与方法

1.1一般资料2011年3月至2012年11月，湖北省妇幼保健院儿内科收治的重症肺炎儿童。诊断依据中国重症肺炎诊断指南。入院后完善术前检查，24小时内行支气管镜检查。予芬太尼-丙泊酚行麻醉诱导，盲探插入ProSeal喉罩，气囊注入空气20~30ml，听诊无漏气后接麻醉机行机控呼吸，设置潮气量8~10ml/kg，呼吸20~30次/min。2%利多卡因气管隆突处喷洒局部麻醉。使用PANTAXFB-10V支气管镜。术中如SpO2<80%者拔出支气管镜，待SpO2>90%后再行插入支气管镜。

1.2监测指标术前1h（h0）、术后1h（h1）及术后4h（h2）、24h（h3）、48h（h4）、72h（h5）各个时段血气分析结果、生命体征包括呼吸（RR）、心率(HR)、血压(Bp)。根据公式计算氧合指数（OI）=PaO2/FiO2。

1.3统计学分析计量资料以均数±标准差表示，各参数的动态变化用SPSS16.0统计学软件进行单因素方差分析（ANOVA），与h0比较，不同时间点以Dunnett-t法进行均数两两比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般情况本组共纳入21例患儿，男14例，女7例，年龄（1~13）月龄，平均4.6月龄，婴儿19例（90.5%）。病程（3~30）天，平均16.4天。进行急诊支气管镜前均表现为II型呼吸衰竭。同时存在心力衰竭7例，先天性心脏病3例，支气管肺发育不良1例，营养不良1例。术前肺部CT提示肺不张15例（71.4%）。急诊支气管镜在入院（3~12）小时进行，平均5.0小时。支气管镜下均提示支气管内膜炎，3例提示气道炎性狭窄。术后无1例需要气管插管机械通气。术中术后未见并发症出现。21例均通过支气管镜行支气管肺泡灌洗，3例患者肺泡灌洗液中检出病原菌，均为大肠埃希菌。所有患儿均痊愈出院。

2.2支气管镜前后临床症状和动脉血气分析变化应用急诊支气管镜前后1h，患儿各临床症状、生命体征均有所改善。HR从（162.43±17.45）次/min降至（152.81±9.29）次/min（P<0.05）；RR从（49.71±5.93）次/min降至（42.29±3.95）次/min（P<0.05）（见表1）。血气分析各项指标亦有明显改善，血液pH值从（7.30±0.08）升至（7.37±0.09）（P<0.05）；PaCO2从（56.68±15.54）mmHg降至（48.70±10.01）mmHg（P<0.05）；PaO2从（70.38±16.27）mmHg升至（90.67±15.68）mmHg（P<0.05）；PaO2/FiO2从（137.05±11.71）mmHg升至（312.64±54.08）mmHg（P<0.05）。

3讨论

儿童重症肺炎是儿内科危重症，多见于婴儿。本组<1岁婴儿例（90.4%）。儿童重症肺炎常因出现呼吸窘迫需要气管插管机械通气挽救生命。气管插管改变了气道的正常生理功能，致病菌可沿气管-支气管树移行，呼吸机管道污染、气管插管内吸痰等操作污染，可导致呼吸机相关性肺炎。加上营养不良、镇静剂的使用可造成撤机困难，加重患儿的痛苦、家庭的负担。支气管镜可直视病灶部位，吸取局部分泌物，可清除支气管内痰栓，解除气道梗阻，使肺不张复张，改善肺泡通气换气功能，改善缺氧和二氧化碳潴留[2]。本研究共有15例存在肺不张，经支气管镜治疗及抗感染治疗，均复张。支气管肺泡灌洗术反复灌洗可帮助清除局部细菌和毒素，支气管镜下支气管肺泡灌洗术可进行病原学检测[3]。本组支气管肺泡灌洗液检出病原菌例。病原学的检出可指导抗菌药物降阶梯治疗。已有大样本研究证实支气管肺泡灌洗可使重症肺炎患儿住院时间、使用抗菌药物时间降低[4]。

本组使用支气管镜外径为3.2mm，而婴儿气管直径平均为(5.3±1.0)mm，使用支气管镜可致气道部分阻塞，而导致阻塞性低氧血症，SpO2下降。既往我院选择经鼻导管给氧自主呼吸下行支气管镜，术中常因不能维持SpO2≥80%需要反复拔插支气管镜，呼吸衰竭的危重患儿常不能耐受。喉罩介于面罩与气管导管之间的一种通气道，可保留自主呼吸，双管喉罩的有效性和安全性使用范围大。我院近年来在支气管镜检查中使用喉罩，使得气道管理更安全，反复拔插支气管镜次数减少，手术持续时间缩短。

总之，急诊支气管镜可有效治疗儿童重症肺炎相关呼吸衰竭，避免气管插管机械通气，提高重症肺炎儿童生存率，无绝对禁忌症，但要求术者操作熟练，以提高治疗的成功率。

参考文献

[1]莫健平，张元平，罗群.纤维支气管镜吸痰在重症肺炎治疗中的作用，临床肺科杂志，2007,12（10）：1113-1114

[2]马渝燕，焦安夏，饶小春等.支气管镜在儿童支气管黏液栓诊断治疗中的应用.山西医科大学学报，2011，42（10）：839-841

[3]陈志敏.支气管肺泡灌洗在儿童肺部感染病原学诊断中的应用.中华儿科杂志，2010，48（10）：753-755

[4]李自华，胡振，方玉蓉等.支气管镜技术在儿科疾病中应用的研究.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（18）：2972-2973