如何对待甲状腺肿块(结节)

王永林

王永林桐城市中医院(安徽桐城231400)

［中图分类号］R581.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)9-0047-02

甲状腺肿块可以是单个的或两个以上的，前者称单发结节，后者为多发结节

。甲状腺结节是甲状腺疾病的常见临床表现。结节直径在1公分以上，位置较表浅的，容易用手摸出来，如果结节较小，或者位置较深，则需要通过B超等现代技术手段查出。随着内分泌医生和影像学医生对甲状腺疾病的认识不断提高和检测手段的日益精敏，临床上发现患者甲状腺结节的病人越来越多。大部分的甲状腺结节是良性的，仅有5％的结节是恶性的，而男性甲状腺结节患者的恶性危险性是女性的2倍。值得重视的是，学校中儿童及青少年如发现有甲状腺结节，由于其癌的发生率较高而更应警惕，据有关专家统计，儿童的单发结节癌肿比例可高达50％，儿童的多发结节也有20％～50％为癌，故应积极检查治疗。

1甲状腺结节的病因

甲状腺结节可见于下列疾病：

1.1甲状腺炎症：如急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。

1.2单纯性甲状腺肿：地方性甲状腺肿(缺碘地区)，生理性甲状腺肿(非缺碘地区)。

1.3Graves病或TSH(促甲状腺激素)性甲亢：若TSH减低为Graves病；若TSH升高，则为TSH性甲亢。

1.4甲状腺肿瘤，包括良性腺瘤及甲状腺癌。良性腺瘤分为无功能腺瘤(温结节)和自主性功能亢进性腺瘤(热结节)。

1.5其他情况，如垂体瘤分泌过多性TSH，可引起甲状腺肿和甲亢；有时葡萄胎、罩丸绒毛膜上皮细胞癌也可分泌类似TSH物质，亦可促使甲状腺肿大与功能亢进。

2甲状腺结节的诊断思路和方法

2.1病史和临床查体

首先通过病史及体检确认是甲状腺肿大，还是甲状腺周围肿块，如淋巴结肿大、炎性肿块、甲状舌管囊肿等。应了解结节的大小及大小的变化、质地，与周围组织的关系，有无突然增大，是否疼痛，头颈部放射线暴露史、家族的甲状腺或其他的内分泌疾病史，有无声嘶或声音变化及其他症状如吞咽困难、咳嗽、哽咽、呼吸困难等，还需注意颈部淋巴结的情况。

如病人来自内陆缺碘地区，除甲状腺肿大外无其他症状，应考虑地方性甲状腺肿；而非流行区内的妊娠、哺乳期妇女和青春期少年，多为生理性甲状腺肿。功能性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和慢性淋巴细胞性甲状腺炎等的病程长，病情进展缓慢；而急性、亚急性甲状腺炎和甲状腺癌等的病程相对短，病情进展快。

Graves病有神经应激性增高和代谢亢进的一系列表现，亚甲炎有甲状腺部位疼痛，甲状腺癌可在短期内肿块快速增大并出现压迫症状等。而生理性甲状腺肿、地方性甲状腺肿、大多数甲状腺腺瘤和部分桥本氏甲状腺炎的病人可无其他伴随症状。

2.2实验室检查

发现甲状腺结节，应查血清TSH，如果血清TSH正常，不需要检测T3和T4，如果血清TSH升高，应检测T4和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、血清TGAb。(甲状腺球蛋白抗体)，以鉴别淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)；如果血清TSH降低，应检测游离T4和游离T3。降钙素是甲状腺髓样癌(MTC)的血清标志物，是目前惟一用于临床的甲状腺癌的肿瘤标志物。甲状腺球蛋白(TG)测定，可作为甲状腺癌转移的一个参考指标，另外对甲状腺结节的病人需特别注意常规生化检查中的血钙水平。

2.3甲状腺核素扫描

通过扫描，甲状腺结节被区分为“功能性结节(“热”结节)和非“功能性”结节(“冷”和“温”结节)，“功能性”结节几乎都是良性的，非“功能性”结节中甲状腺恶性肿瘤的风险是大约5％。对于小于1cm的甲状腺结节，扫描的诊断特异性大大降低。甲状腺癌87％为“冷”结节，但只占所有“冷”结节的1／4，约3／4的“冷”结节为良性腺瘤或囊肿。

2.4甲状腺B超

甲状腺结节一半左右是由B超发现，不管什么情况下发现的甲状腺结节，应进行B超检查或复查，尤其是直径小于lcm的结节。甲状腺恶性肿瘤的B超有一定特异性：低回声结节、实性固定结节、微小钙化、结节边界不清或不规则、周围淋巴结肿大、结节中心血流丰富等。

2.5甲状腺CT或MRI检查。

CT或MRI检查可以发现，胸骨后甲状腺，甲状腺周围组织侵犯情况(如食管、咽部、气管、气管移位等)。

2.6细针穿刺抽吸活检(FNAB)

FNAB是对甲状腺结节进行评价的最主要方法，通过FNAB可以明显降低良性甲状腺结节，不必要的手术治疗率，同时增加了需要手术的恶性甲状腺结节的检出率。

3甲状腺结节的处理要点

3.1临床观察和定期复查

亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺良性肿瘤、多结节甲状腺肿科内保守治疗和观察，无需手术：对于FNAB确定的良性甲状腺结节的复查，原则上为6-12个月后，复查的内容仍有争议；但公认的是查体和(或)TSH和B超。根据情况考虑FNAB，建议对复查时发现增大的甲状腺结节进行FNAB。

3.2手术治疗

3.2.1怀疑为恶性肿瘤：如肿块生长速度较快，质地较硬，形态不规则，有气管压迫症状，吞咽哽噎，声嘶，颈侧出现淋巴结肿大。

3.2.2

有甲状腺癌家族史颈部放射治疗史也属于高危人群，如发现甲状腺肿块，应及早手术。

3.2.3虽然结节是良性的，但有气道压迫症状，如患者常出现呼吸困难、声音嘶哑等症状。

3.2.4甲状腺结节卑是单个但是很大从内科保守治疗很难使结节变小或消失。

3.2.5确定为高功能甲状腺腺瘤，功能旺盛活跃，如果不及时手术，可发展为甲状腺机能亢进的，则需手术治疗或放射性碘治疗。

3.3其他治疗

包括甲状腺素的抑制治疗、131Ⅰ治疗、经皮穿刺乙醇注射治疗、激光热消融治疗。

3.4中医药治疗。