试谈医院医保管理与会计核算

周晓梅

周晓梅苏州大学附属儿童医院（苏州215003）〖BT）〗

【摘要】当前我国的医疗保险制度改革正在逐步稳定发展，医疗保险范围已经不断的扩大覆盖，纳入医疗保险的人数也随之越来越多。医院作为医疗保险制度改革的主要承载体，医保管理水平的好与坏对各个医院有着直接的影响，关系到医院与患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务水平。提高医院的社会效益和经济效益，促使院内各个部门各项工作都能协调发展，更好的为患者提供一个优质、高效、便捷的医疗服务环境，为创建和谐医院，为促进社会的和谐发展、为促进医疗保险制度的改革与发展打下夯实的基础。本文章从医院医保管理的角度出发，浅析了在现行会计制度下医保管理与医保会计核算的现状，阐述了二者之间的关系，并针对性的提出了一些策略。

【关键词】医院医保管理医保会计核算医保管理策略

［中图分类号］R193.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)03－－

当前我国的医疗保险制度改革正在逐步稳定发展，医疗保险范围已经不断的扩大覆盖，纳入医疗保险的人数也随之越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要承载体，医保管理的好与坏直接对医院有着极为重要的影响，这不仅关系到医院、还关系到患者的切身利益。医院只有通过自身的努力，加强医保资金的管理，并且进行相应的会计核算才能提高医院的医疗服务水平，保障医保政策在医院的正确执行中能够发挥它积极的作用。

1当前医院医保会计核算的现状［１］

我国医保体系的建立模式是从试点开始，逐步推广发展，因此关于医保会计并没有制度性的会计科目、各地的核算内容、报表式样等可能不一，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社［２０08］116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地方也只能根据自己的需要及地方特征来设置科目体系和报表式样［１］。

因为没有统一的医保会计核算标准，所以各个医院的具体会计做法也会存在些许差异。还有现行医院的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”；患者在院期间发生的住院收入计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“医疗收入”，再根据具体项目计入其相应的二、三级等明细科目，患者在出院结算的时候：借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果患者要补交差额，计入“库存现金”借方，如果要退差额，则计入“库存现金”贷方。这样我们就会发现会计核算科目比较单一，医疗统筹费用全部在“应收医疗款”中核算，不能看出各社保部门所欠医院的金额，给人感觉账目混乱，无法与各社保部门进行对账，也无法满足医院会计核算的要求。

2医院在医保管理方面存在的问题［2］

2.1相关领导对医保工作重视不力。重效益，轻管理，有些医院甚至没有成立相应的医保管理部门，医保管理同医疗管理没有能够很好地结合，职责不清；而且对医保缺乏宣传，医务人员不了解，不熟悉医保政策，使得在执行贯彻过程中当中会出现误导病人的问题，使病人的合法权利得不到保障。

2.2对持持他人的医保卡就诊管理不到位。一些没有参保的人员为了个人看病不掏钱，就借用他人的医保卡来就诊，让医疗保险替他们出钱。甚至还有医院为了提高医疗收入，与参保人员串通的情况，提供虚假就诊证明，从而套取医疗保险基金。给国家造成了重大损失，也严重破坏了医疗服务机构的形象。

2.3医保信息化管理水平不足。虽然一些医院在医疗保险方面投入了相当大的计算机网络信息系统，但是，对信息系统的操作人员培训不到位，使得系统建设得不到很好的维护和完善。就目前来说，好多医院都是缺乏对医保业务的统计分析，所提供的医保信息数据无法与医保中心的数据相一致，而且无法进行分析原因，使得财务会计处理也相当被动，医保信息管理与财务会计处理已经是矛盾突出。两部门的人际关系也进入了紧张状态！

3医院社保基金的管理与医保会计核算的关系［1］

社保基金的会计核算业务在医保管理环节中有着很大的重要性。医保制度是社保体系的组成部分，也是核心部分，且是医疗卫生事业工作的重要内容，而医保费用的会计核算工作对医保管理工作有着极其重要的影响，起到了举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步发展并且不断完善的今天，医院应该加大力度，跟上社保发展的步伐，逐步加强、完善医保会计核算的方法以及程序，满足医院在财务管理方面、以及与医保部门之间的沟通与协调的需求，确保当期的医疗保险基金能够及时收回，加快应收社保基金的周转，促进医院在社会效益、经济效益方面能够取得较好的成绩。

4强化医保管理与会计核算的策略［１］

4.1加强对医院各个人员对社保知识的培训。由于医保工作中的首要难题和矛盾就是费用问题，哪些由医保报销、哪些需要自费，以及其报销比例，都容不得出现差错。解决了这些问题，就可以解决大部分矛盾。为此首先选定报费护士为医保员，对他们定期或不定期进行培训，这样，不仅可以将医保要求及院内各相关规定及时准确地传达到各个科室，科室医护人员对医保有不明白之处，亦可随时向本科医保员咨询，做到了发现问题就地解决。如有解决不了的问题，也可及时反馈到医保办公室，便于医保工作的正常开展［3］。医院可以定期组织全院职工进行集中培训，时间可定位一季度一次，平时的知识宣传主要通过医院的院内网来让职工自主学习，医院应该及时上传更新医保政策。对于一些退休后返聘的老专家，由于其对网络知识的不熟悉，医院可以指定专人进行一对一的指导宣传，正确了解及时贯彻落实医疗保险的相关规定，定期对财务人员进行相应的社保知识的宣传和培训，从我个人的工作经历来说，本人是主办会计，主要对会计凭证进行复核，在当初我工作的过程中，碰到了这样一件事，我发现报表上出现了从没听说过的省农合，当时就觉得这完全是个新名词，感觉账务处理莫名其妙，更不知道该如何对该财务事项进行会计科目的处理，所以无法判断凭证会计的会计处理是否正确，于是，我就去医院医保部门讨要有关省农合的宣传单，自己认真研读，并且向相关部门咨询，在了解了省农合的所有来龙去脉之后，才对该会计事项有了足够的了解并对账务做出了正确的会计处理，所以加强对财务人员医保知识的培训，提高财务人员的医保理论水平和财务专业知识是十分必要的。

4.2财务上要规范医保的账务处理。第一是在应收医疗款下增设明细会计科目。核算各个社保区域发生的社保款项，病人在出院核算时发生的社保应结款在该明细科目的借方核算，各社保区域按月核发的社保款项在该明细科目的贷方核算，借方余额反应各社保区域未核发的款项，也就是社保基金欠款。在实际业务发生时，医院按权责发生制的原则确认实际发生的统筹金额并且确认相对应的服务收入。如有社保审核不合理的收费项目从而不予结款时候，我们要在取得医疗保险机构的相关文件后报送医院的管理层审批。并且根据责任的方向来做出相应的账务处理，由责任科室承担的，借：其他应收款，贷：应收医疗款—各区域的明细；由院方承担的，借：坏账准备，贷：应收医疗款——各区域的明细。第二是目前医疗保险机构开始通过预留保证金的方式来结算社保金额，比如我们苏州就是从市区社保开始执行。此时，应在往来科目预收医疗款科目下增设明细科目社保预拨款，并按各个区域增设三级明细，每月社保预拨款时，贷记本科目，年底结算时，再从借方冲减。

4.3医院应该强化医保资金的管理力度。由于医保的覆盖面越来越广，因此医院的参保收入已经占据了医疗收入的很大比例，所以财务部门应当组织协同医院的医保部门，信息部门以及各个社保机构来共同强化医保资金的管理。财务处要配备管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保资金的对账结算业务，每月负责与社保部门，医院的信息系统进行财务对账，做到财务，社保，信息三点一致，发现问题及时沟通并且加以解决，做到月月对，月月清，尽量提高医保资金的收款速度，并且要对医保的回款事项进行台账登记，定期整理，及时发现存在的问题并在第一时间向相关部门反映，使得医保滞留的资金能够在最快的时间加以收回，从而减少医院资金的压力，加快医院的现金流入。当医院实际发生的医保费用超过了医保总控费用的时候，超过部分的医保款实质上就是无法收回的应收医疗款，医院要先清理和核对无误后，报经相关领导审批，再根据现行《医院会计制度》的规定作为坏账来处理，如果账面上的坏账准备不足，可以留待作下年度继续冲销。

4.4将医疗保险各项考核指标纳入医院绩效管理考核体系

医院应该制定医保管理措施和考核奖惩办法，明确各岗位的相关职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相关的各项措施，将相关责任科室的医保管理执行情况作为医院的绩效考核指标之一，按照医疗保险政策规定检查医疗保险制度的执行情况，要求各科室严格执行医保制度，强化医保管理水平，提高医疗服务质量，规范参保药品、耗材、治疗项目的收费，确保参保数据能够及时传送和网络的正常通畅运行，并且将参保费用控制有度，医院各个临床科室应该加强与医院信息、财务、医保部门、物价部门等的沟通与交流，及时掌握分析参保费用的执行情况，医院应该成立一个医保执行考核小组，及时跟踪监督医院的各个责任科室的医保制度的执行情况，每月末进行打分考评，将考评结果作为该责任科室的绩效指标。具体做法各个单位可以根据自身情况而定，比如：无医保病人自费项目同意书的，责任科室责任人罚款50元；自费药品未经病人同意的，罚款20元；特殊检查，特殊治疗未经病人同意并且签字的，罚款50元，并且同时责任科室自行承担相关费用；对于冒名住院现象的，责任人罚款200元；对于财务结算人员未妥善保管参保人员的参保资料的，如参保ＩＣ卡的，给参保人员造成就诊麻烦的，罚款100元等等，具体做法各个单位可以根据自身的实际情况而定［6，4］。

4.5医院应该做好医保制度的宣传工作

医院应该在门急诊等醒目位置做好医保制度的宣传，设置“医疗保险宣传栏”并且公布举报奖励办法和举报电话［2］,为了使参保病人能够更好地了解医保知识，有效地维护自己的权益，医院狠抓对参保病人的医保政策宣传，对所有住院的医保患者都发放我院整理印刷的《城镇职工基本医疗保险参保人住院须知》，并讲解医保政策［5］。公示医院负责人签订的诚信服务承诺书，做好医疗收费项目的公示，公开医疗价格收费标准，规范药品库，费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理［2］。医院可以定期组织全院职工进行集中培训，时间可定位一季度一次，平时的知识宣传主要通过医院的院内网来让职工自主学习，医院应该及时上传更新医保政策。当发生问题的时候，正确及时的通过绿色通道处理参保病人的投诉，在保证严格执行医保制度的情况下，努力化解和病人之间的医患矛盾，保证医疗保险各项工作的顺利进行。医院作为医保制度的承载体，它起着链接医保机构与病人的桥梁作用，所以责任非常重大。

医院应该加快医保管理体系的建设步伐，强化医保会计核算，提高医保管理水平、提高医院的社会效益和经济效益，促使院内各个部门各项工作都能协调发展，更好的为患者提供一个优质、高效、便捷的医疗服务环境，为创建和谐医院，为促进社会的和谐发展、为促进医疗保险制度的改革与发展打下夯实的基础。

参考文献

［1］《浅析医院的医保管理与会计核算》2012年5月29日作者安永红http://www.studa.net/yixue/120528/10133361-2.html

［2］医院医保管理制度http://wenku.baidu.com/view/945abb8083d049649b665855.html［3］《建立医院医保员管理制度浅析》2008年7月作者：中国医疗保险http://www.zgylbx.com/ziyuanzhongxin/zazhi/book11360.html

［4］《社会医疗保险奖惩制度》2010年2月作者：深圳中海医院集团梁洪http://wenku.baidu.com/view/b839f604eff9aef8941e0615.html

［5］《医院规范医保管理工作的经验》2011年8月25日责任编辑华夏医界网http://www.hxyjw.com/guanli/lirun/1152023/index.shtml

［6］《医保考评及奖惩制度》2011年4月9日http://wenku.baidu.com/view/b1d88d134431b90d6c85c7c1.html6中