外伤性小肠破裂诊疗浅谈

刘海强

（渭源县人民医院普外科甘肃定西748200）

【摘要】目的：总结外伤性小肠破裂的诊断技巧和相关经验。方法：对48例外伤性小肠破裂患者的诊断和治疗体会进行回顾性分析。结果：48例外伤性小肠破裂患者中，临床治愈的患者有46例，占比95.8%，死亡2例，占比4.2%。结论：及早明确诊断后，采取有效的措施可以提高外伤性小肠破裂的治愈率，提高患者的生存质量。

【关键词】外伤性小肠破裂;诊断;治疗

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）20-0013-02

2008年9月-2015年12月期间我院收治了48例外伤性小肠破裂患者。现对这些外伤性小肠破裂患者的诊断和治疗体会进行了总结、分析，并报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组外伤性小肠破裂患者48例，男性患者42例，女性患者6例，年龄最小10岁，年龄最大68岁，21～50岁的患者合计有38例，占比79.1%。

1.2损伤原因

损伤原因如下：开放性损伤患者有21例，占比43.8%，其中火器伤、锐器刺伤例数分别为2例、19例，占比分别为4.2%、39.6%;闭合性损伤患者有27例，占比56.2%，其中撞击伤、挤压伤、坠跌伤例数分别为16例、7例、4例，占比分别为33.3%、14.6%、8.3%。

1.3诊断方法

（1）有腹部外伤史，该组患者伤后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表现者45例(93.7%)；伴有呕吐者38例(79.1%)；肝浊音界缩小或消失者26例(54.2%)；休克5例；行诊断性腹腔穿刺46例52次，阳性44例(95.6%)；血常规：WBC＞10×109/L者43例。其中开放性损伤均为穿透伤。（2）行B超检查的患者有13例，行CT检查的患者有3例，上述患者均有程度不一的腹腔积液，其中发生肝破裂1例，发生肾损伤1例;?腹部透视41例，膈下有游离气体30例。术中情况：术中探查具体情况：十二指肠、空肠、回肠破裂例数分别为1例、21例、11例，空肠、回肠两者均破裂15例。小肠一处、二处、三处、四处破裂例数分别为35例、8例、3例、2例，存在多处破裂的患者合计有13例（27.0%），有33例患者合并存在有腹部、腹部以外其他脏器的多重损伤，严重者合并3个脏器损伤。

1.4治疗方法

对48例患者进行剖腹探查。单纯缝合肠修补、小肠部分切除肠吻合例数分别为36例、12例，占比分别为75.0%、25.0%；所有患者均行腹腔引流。行肝修补、脾切除、胃修补、结肠修补、小肠系膜修补、胰周引流例数分别为2例、5例、4例、4例、19例、1例。

2.结果

48例外伤性小肠破裂患者中，临床治愈的患者有46例，占比95.8%，死亡2例，占比4.2%。死亡的2例患者中，感染性休克和多器官功能衰竭各1例。术后并发症的具体情况如下：切口感染、肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿例数分别为3例、5例、1例、1例，上述患者均被成功治愈。

3.讨论

3.1早期诊断

外伤性肠破裂在早期明确得以诊断是非常关键的一环。腹部开放性损伤在临床上相对较容易可以得到明确诊断。但腹部闭合性损伤患者临床上容易造成漏、误诊；有相关研究表明，因为腹部闭合伤导致肠破裂的漏诊率、误诊率均较高，通常情况下漏诊率、误诊率均大于10%，病死率有时甚至可达15%[1]。引发肠破裂漏、误诊的相关因素主要体现在以下几个方面：①合并其他脏器损伤，易被其他症状所掩盖，特别是昏迷及休克患者，术前易漏、误诊。②受损肠管裂口较小，早期临床表现不典型，可无明显的腹痛及腹膜刺激症状，容易误、漏诊。③较重的肠壁挫伤，血肿或不全撕裂，致发生迟发性肠破裂，影响了早期诊断。④小儿患者因年龄较小，一有不舒服的感觉，就会抵触，不合作，再加上缺乏典型的症状和体征，早期漏诊几率较大。要最大程度地减少漏诊、误诊发生，需要注意以下几个方面的具体事项：①病史采集：详细记录患者的受伤经过，具体到外伤性质、暴力作用的相关部位及大小、方向，受伤后所表现出来的相关症状。②体格检查：仔细观察患者的腹壁皮肤是否存在伤痕，明确是否有相关腹膜刺激征，明确腹部压痛的具体部位及涉及到的相关范围，注意肝浊音界有无相关变化，是否发生了肠鸣音改变。特别要注意到的一个事项为：直肠指诊有无盆底触痛及指套染血。③对患者的病情变化进行严密观察：部分患者因外伤后精神不佳，在进行相关检查时不配合，需要告诉患者这样做的危害性；有一些患者早期缺乏典型的临床表现，在持续动态观察、合理的休息和治疗后，可能会表现出相关腹膜炎体征。④诊断性腹腔穿刺：是早期诊断的重要手段，也是决定手术的主要依据。如果抽到含粪样的混浊液即可确诊。这种方法简单方便，容易操作，阳性率大于90%[2]。如果反复穿刺结果为阴性，但又严重怀疑为肠管损伤的患者，可选择腹腔灌洗，有相关报道显示期阳性率可达98%[3]。⑤影像学检查：闭合性腹外伤患者进行X线检查如果气腹征阳性，则可以明确空腔脏器破裂，所以应将其当作一种常规检查方法[4]。但这种方法早期腹透阳性率相对比较低，文献报道30%～64%[5]。因此，如伤情允许，需反复对其进行检查。本组患者中行腹部X线检查的患者有40例，有气腹征的患者有22例，阳性率55.0%。合并颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折患者可选择进行CT检查，若腹腔游离气体和积液可明确得到诊断。B超检查可以发现腹腔内积液，排除其他腹部内脏损伤，并可指导腹腔穿刺，对肠破裂诊断有一定帮助。④剖腹检查：一方面它是一种诊断方法，另一方面它又是一种治疗方法，如果有部分患者难于诊断，与此同时，其又有剖腹探查的相关指征的，宜进行剖腹探查，及早诊断，在此基础上采取合适的治疗方法。

3.2治疗原则

外伤性肠破裂预后质量与治疗的是否得当存在密切关系。一经诊断为肠破裂或高度怀疑为肠破裂的第一时间，宜及时手术探查，以达到最大程度地减少并发症发生、降低病死率的目的：①急救处理：以“抢救生命”为原则。第一步，先及时处理对生命构成重大威胁的，诸如呼吸道阻塞或通气功能障碍的损伤。第二步，短时间有效处理明显的外出血，对开放性气胸或张力性气胸采取有针对性的措施，使循环血容量得以有效恢复，有效控制休克的发生，避免发展成为颅脑外伤等[6]。②麻醉选择：通常情况下选择气管内麻醉较为适宜，在保证麻醉效果的同时，还可根据需要供氧，可以避免术中发生误吸[6]。③腹部创伤的处理：手术时机：相关研究表明，伤后2～4h内为最佳处理时机[7]。本组资料中有84.2%的患者在4h内得到了及时的手术治疗，疗效满意。手术方法及基本原则：手术时宜坚持肠管破裂修补、横断吻合、缺血坏死切除的三大原则，尽最大努力保留健康肠管[8]。根据肠管及系膜的具体损伤程度和感染的严重与否，有针对性地采取单纯修补、肠切除吻合或肠造瘘等手术方法。术中宜先处理危害较大的实质性脏器及血管损伤，在此基础上再处理空腔脏器损伤；术中探查宜仔细、全面，有些症状不太典型，尤其要注意隐蔽的肠破裂口。要仔细探查是否有其他内脏合并伤，特别是位于腹膜后的脏器更需认真探查。术中宜采用生理盐水和甲硝唑进行彻底的冲洗和充分引流腹腔，术后酌情使用有效抗生素最大程度地控制腹腔感染，有效预防中毒性休克、多脏器功能衰竭。对于手术切口采用大量生理盐水冲洗，以减少切口感染。④一般处理：合理有效的体液复苏、持续充分的胃肠减压、应用抗生素、营养支持疗法及维持电解质和酸碱平衡等治疗。

【参考文献】

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