鼻咽癌鼻咽大出血2种鼻咽填塞法的临床效果观察

黄秋妹廖晓华

黄秋妹廖晓华（梧州市红十字会医院放疗二区543002）

【中图分类号】R739.63【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0174-02

【摘要】目的通过对尿管水囊填塞法与凡士林纱球填塞法填塞鼻咽部大出血的效果观察，寻求临床对鼻咽部大出血的快速有效填塞鼻咽止血方法，更快更好地挽救患者的生命。方法对45例患者应用凡士林纱球及尿管水囊填塞鼻咽止血，观察及评价填塞止血效果。结果20例应用尿管水囊填塞鼻咽止血操作快，效果好，反应轻，优于凡士林纱球组。结论尿管水囊填塞鼻咽部是目前临床鼻咽癌大出血鼻咽填塞止血首选的方法。

鼻咽部大出血是鼻咽癌晚期患者常见的并发症和主要的死亡原因,通常认为一次连续出血在300ml以上,或一次出血100ml以上并反复发生称为大出血[1]。通常发生在行鼻咽部活检、放疗过程中及放疗结束后，非常凶险危急。鼻咽部填塞（习惯又叫后鼻孔填塞，但从填塞的角度来看，不单填塞后鼻孔，还要填塞鼻咽的顶壁、侧壁、下壁，故正确论述应该是鼻咽部填塞）是抢救鼻咽癌鼻咽大出血患者常用的止血方法，迅速配合医生进行鼻咽部填塞止血能挽救患者的生命。通过十多年的临床观察发现，不同的鼻咽填塞方法对患者的抢救效果也不同，现将临床应用的两种鼻咽部填塞方法的效果观察进行比较后报道如下：

1资料及方法

1.1本科住院患者80%以上均是鼻咽癌患者，从1996年4月-2009年12月，将45例鼻咽癌鼻咽部大出血行鼻咽部填塞随机分为2组，A组为25例。男24例，女1例，年龄15-65岁。鼻咽癌初诊6例（其中活检引起出血1例），鼻咽癌放疗后复发17例。B组为20例，男18例，女2例，年龄18-58岁，鼻咽癌初诊5例（其中活检引起出血1例），鼻咽癌放疗后复发15例。

1.2方法：A组为用传统的凡士林纱球（锥形或柱形）填塞鼻咽部（简称凡士林纱球填塞法）是操作者及配合者戴手套，配合者吸干净患者鼻腔、口腔的血液后，操作者迅速将一般小号导尿管从患者出血侧鼻孔置入鼻腔、鼻咽部后再直达口咽部，嘱患者张大口，然后用止血钳把导尿管头端从口腔拉出，将凡士林纱球（视患者情况选锥形或柱形的的不同型号）的粗线扎在导尿管头端，然后在前鼻孔处回拉导尿管，当凡士林纱球达悬雍垂时，操作者的中指伸入患者的口咽部把纱球向下压然后上托至鼻咽部，检查口咽部无继续出血，把拉出的绳子在鼻孔前扎上纱布固定，还有一条纱球后端的牵引粗线在口角边处用胶布固定（拔填塞纱球的牵拉线），再用麻黄素棉条填塞前鼻孔，间中滴入麻黄素滴鼻液，48h后无出血，可拔出前鼻孔填塞的麻黄素棉条，72h后无出血，可拔出鼻咽部填塞物。B组为用导尿管的水囊填塞鼻咽部（简称尿管水囊填塞法）是操作者及配合者戴手套，操作者检查14号Forley双腔导尿管完好情况（特别是气囊无漏气）并做好标记，配合者吸干净患者鼻腔、口腔的血液后，操作者迅速将导尿管从患者出血侧鼻孔置入鼻腔经下鼻道入7-9cm到达鼻咽部，用注射器自气阀向导尿管气囊内注入6~8ml生理盐水，然后将导尿管稍向前拉,将水囊拉至后鼻孔,形成水囊压迫后鼻孔，再向导尿管气囊内注入适量2-9ml（2次共注10-15ml）的生理盐水，然后将导尿管向前拉，形成水囊压迫鼻咽部，检查口咽部无继续出血，用C型夹子固定导尿管于鼻前庭前方，鼻前庭与夹子之间用小纱布隔开，避免鼻前庭皮肤损伤，间中滴入麻黄素滴鼻液，12h后每天放气2次，每次5-10分钟，48-72h后无出血，可拔出鼻咽部填塞物。

2结果

2.1用物准备：凡士林纱球填塞法因凡士林纱球大小无法改变，必须准备不同型号的锥形及柱形纱球，要准备的物品繁多，总共准备的物品总共46件，且是专科自己准备物品，环氧乙烷半年灭菌一次。尿管水囊填塞法要准备的物品较少，总共9件。

2.2填塞抢救过程：凡士林纱球填塞法过程复杂、操作繁琐，凡士林锥形纱球或柱形纱球填塞由鼻腔、口腔经鼻咽部反复穿过，一次不一定成功，有被咬伤的危险（有2次操作者被咬伤手指），操作过程25-45分钟，如患者无法配合，填塞时间可能会更长，而且张口困难者无法操作。水囊尿管填塞法过程简单，一次成功，没有被咬伤的危险，张口困难也可以操作，操作过程5-10分钟。（如双侧鼻孔粘连且完全堵塞则上述两种方法均无法填塞，只有行颈外动脉及区域动脉结扎术止血）。

2.3患者舒适度：凡士林纱球填塞法由鼻腔、口腔经鼻咽部反复穿过，由此给病人带来巨大的痛苦（咽部不适、恶心、呕吐、焦虑、恐惧等）和粘膜的损伤，且口中残留牵拉线也易引起口咽部不适，当压迫止血力量过大引起头痛、眼睑结膜水肿、吞咽困难时只能注射止痛针、滴眼药水等对症处理。尿管水囊填塞法一般无不良反应，当患者感觉水囊压迫止血力量过大引起头痛、眼睑结膜水肿、吞咽困难时，可以随时调节注入不同液体量来控制压迫水囊力量的大小（抽出一定的液体减轻压迫的力量），病人痛苦减小。

2.4止血成功率及效果：A组25例一次填塞成功15例，一次填塞成功率60%，有5例死亡（其中1例行鼻咽部活检引起的鼻咽部大出血，抢救没有成功，患者死亡），抢救成功率80%。B组20例一次填塞成功20例，一次填塞成功率100%，（其中1例行鼻咽部活检引起的鼻咽部大出血，抢救成功），有1例复发患者外放疗结束在进行后装治疗时出现鼻咽部大出血，虽填塞成功但因失血过多休克死亡，抢救成功率95%。

3讨论

3.1尿管水囊填塞法需要准备的物品少，避免了材料的浪费，各种材料独立无菌包装，取材方便，无需专科准备及反复消毒灭菌，简洁明了便于操作和急救。

3.2尿管水囊填塞法无需从口腔经过，故张口困难也可以操作；操作过程简单、费时少、一次填塞和抢救成功率高，更符合急救的原则；同时也不必要操作者把手伸入患者口腔内进行操作造成易被咬伤的风险。

3.3鼻孔填塞法经口、咽部引入纱球,常引起病人咽部不适、恶心、痛苦难忍,加重病人焦虑、恐惧心理,成为反复出血的诱因[2-3]；病人痛苦大,部分病人不合作,给再出血的发生留下隐患；且撤除时仍需经口,同样引起病人紧张、痛苦、恶心等不适,此外,锥形纱球填塞易损伤鼻腔及鼻咽部粘膜,填塞时间过长,可引起咽部干躁、疼痛、腥臭味,甚至发生吞咽困难、口腔溃疡等并发症。尿管水囊填塞法免除了经口牵引纱球的过程,减轻了病人的痛苦及心理负担,且导尿管水囊的可塑性好,注水后易形成与后鼻孔、鼻咽部解剖相适应的水囊形态,向气囊内分两次注水,第一次注水后将部分水囊拉入后鼻孔,再次注水使水囊压迫鼻咽部,止血效果好,气囊导尿管对鼻咽粘膜刺激性小,舒适度较好,在体内可保留的时间较锥形纱球长,病情需要可增加注水量及延长保留时间,同时还避免了填塞物坠入咽喉导致病人不适及填塞物松动再次引起大出血的危险，因此,一次性气囊导尿管代替锥形纱球做鼻咽部填塞,具有取材方便、操作简单、止血效果好、病人痛苦小、价格便宜、并发症少等优点[4]，降低了护理难度。

3.4鼻咽癌主要的治疗方法是放疗，当咽隐窝病变向深部浸润，侵犯破裂孔及颈内动脉，累及颈内动脉时可出现不能控制的大出血[5]，尤其是鼻咽癌放疗后复发再次放疗的病人易出现鼻咽部大出血。鼻咽大出血时出血部位比较隐蔽，出血量大、凶猛，凡士林纱球填塞法视野模糊，无法窥清口咽部，患者配合较差，特别是遇到患者合并张口困难，操作反复或无法操作需再考虑其他止血方法时已延误抢救的最好时机，如抢救不及时，很容易造成患者死亡；水囊尿管填塞法过程简单、费时少，一次填塞成功和抢救成功率高，为抢救患者生命赢得时间，是目前临床有效的止血方法。

总之，双腔导尿管水囊在鼻咽癌鼻咽部大出血抢救止血中速度快、过程简单、成功率高、患者痛苦小，同时减少物资浪费和减轻患者的痛苦，适宜临床急救使用。目前是临床鼻咽癌鼻咽部大出血首选的填塞止血方法。

参考文献

［1］WangJ，SunNC，NozawaY,etal.Histologicalandimmunohistochemicalcharacterizationofextranodaldiffuselarge-celllymphomaswithprominentspindlecellfeatures.Histopathology,2001,39:476-81.

［2］国铉.鼻科学［m］.第5版.上海：上海科学技术出版社，2002：299-312.

［3］蒋志毅，殷鹏，司马国旗，等.68例后鼻孔出血填塞失败原因分析［j］.中国全科医学杂志，2004，7（11）：832.

［4］何志慧.一次性气囊导尿管在后鼻孔填塞病人中的应用.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（17）:2150.

［5］廖遇平，洪继东，王学伟.鼻咽癌放疗后鼻咽大出血45例分析.中国耳鼻咽喉头颈颅底外科杂志，2004，10（1）：28-30..