肌骨干骨折后膝关节功能障碍的预防及治疗

康景成

肌骨干骨折后膝关节功能障碍的预防及治疗

康景成（黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦151800）

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)19-0003-02

膝关节功能障碍是股骨干骨折术后较为常见的并发症之一，一旦发生，将给病人的生活及心理上带来极大的痛苦，因此预防及治疗股骨干骨折和术后发生的膝关节功能障碍显得尤为重要，现将笔者几年来的一点体会，总结如下以飨读者。

1临床资料

1.1一般资料

我院自2002年到2006年共治疗股骨干骨折行内固定术后发生膝关节功能障碍者54例，内固定物为髓内针、普通钢板、加压钢板、异形钢板等。

其中男患37例，女性17例。50岁以上者14例。20岁以下者10例，其余30例均为青壮年。以膝关节伸直位为“O”度，膝关节活动范围在60°以上者32例，0°～30°者15例，0°～15°者5例，完全僵直2例。

根据病变程度，病人的职业及生活要求，我们通过理疗、按摩、温水浴等方法，同时被动屈伸膝关节练习，治疗6～9个月。膝关节活动范围达到或接近正常者30例。超过65°能维持正常步态者19例。经保守治疗效果不满意，而通过手术进行股中间肌和膝关节粘连松解达到治愈者5例。

1.2预防

为预防股骨干骨折术后膝关节功能障碍，手术中应仔细操作，严密止血，避免粗暴的骨折复位损伤股四头肌。关节内骨折要求解剖复位。

彻底清除创口及关节内积血，防止术后粘连。除严重粉碎性骨折或软组织损伤较重外，术后都必须早期进行股四头肌的主动收缩练习，术后2～3周可以开始逐渐主动屈伸膝关节练习。我们认为在站立时通过摇摆膝关节做主动屈伸运动，要比传统的坐位抗阻力伸膝练习有效，屈膝以顾重力运动为主，避免强力主动屈膝，造成骨折移位。

同时辅以股四肌，髌骨的按摩，理疗等以防止股中间肌与股骨干之间发生粘连。

1.3治疗方法

1.3.1保守治疗

对于已发生膝关节功能障碍者．一般于骨折术后3个月，经拍片证实骨折已愈合牢固后方可进行按摩治疗。

按摩时病人膝关节位于按摩床边，小腿伸于床下，膝关节下加垫，使之略高于床面。按摩者先得股四头肌的轻微按摩，使病

人肌肉处于完全放松状态。然后仔细检查股四头肌中致密发硬外，此处即为粘连处。向各个方向推移髌骨，并与健侧对比，检查有无粘连发生。助手协助屈膝，使股四头肌紧张，这时按摩者手按股四头肌粘连处，纵向用水平方向按摩，力量要通过皮肤，作用于股中间肌与股骨干之间，切忌来回按摩皮肤，不仅达不到治疗目的，还会擦伤皮肤，给进一步治疗带来困难，每次按摩20～30分钟，嘱病人稍作休息后俯卧于按摩床上，助手固定患者大腿及膝关节，按摩者手握病人踝关节被动屈曲膝关节，力量要轻柔，循序渐进，避免使用暴力，以免发生骨折，5～10分钟内结束按摩。测量膝关节活动范围并与按摩前比较。

一般每次按摩后活动范围应控制在3～5°，而不要贪功损伤肌肉及关节，病人因惧怕疼痛而减少功能练习，使治疗速度减慢。可根据病情缓解的速度及病的体质等情况，每3～5天或每周按摩一次。间隔期间嘱病人主动、被动练习屈伸膝关节。膝关节活动范围超过90°时可以减少按摩次数，嘱病人扶墙借身体重力做下蹲练习。整个治疗过程中可配合温水浴，腊疗等理疗措施大多数病人经过保守治疗6～9个月，膝关节活动范围有明显改善。

1.3.2手术治疗

经保守治疗效果不满意，膝关节功能改善停止半年后，一般于骨折后一年左右，可以考虑手术治疗。

通常采用硬膜外麻醉，也要根据具体情况决定麻醉方式，常用的手术切口为膝正中切口的髌旁弧形切口。

逐层切开皮肤，皮下，深筋膜，沿股直肌与股内、外侧肌间隙进行分离。松解，直至髌骨附着处。

然后分离松解股直肌与股中间肌。以及股中间肌与股骨干间的粘连，此时患者屈膝已基本满意。如屈膝尚不满意，则需切开关节囊，松解关节囊内的粘连。如还不满意，可行股四头肌延长

术。应该注意的足，粘连松解应按步骤进行，由关节外至关节内，股四头肌扩张部应在最大屈曲角度位时缝合，直到术中达到最大的屈曲范围。

由于瘢痕粘连出血较多，且手术范围较大，故术中应严密止血。

术后使用负压吸引24～48小时，防止再粘连的发生。术后当日即开始肌肉静止收缩练习，术后第2、3日可将患肢置于练习器上，通过滑轮传动的方式自行主动、被动的屈伸膝关节练习，以保证肌肉之间及肌肉与股骨干之间最大范围的活动而不致粘连。刀口愈合后可配合理疗、按摩并逐渐加大活动范围。

值得注意的是：在练习屈膝的同时，千万不可忽视伸膝的锻炼。

2讨论

股骨干骨折术后膝关节功能障碍的原因较多。如制动时间过长，软组织损伤较重，关节囊损伤，关节内骨折未能解剖复位以及关节腔积血清除不彻底等，其发生的最主要病理改变是由于创伤或手术所致的股四头肌损伤，以及出血，又未能早期进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，且膝关节长时间伸直位固定，股四头肌之间及股之间与股骨干之间形成牢固的纤维粘连。

2.1根据临床资料表明

我们通过保守治疗，使一半以上(55．5％)的患者膝关节功能达到或接近正常。同时理疗和按摩及正确的膝关节锻炼可以预防骨折术后功能障碍的发生。因此保守治疗显得十分重要。

2.2手术松解一定要在保守治疗的基础上，膝关节功能改善停止半年后，一般为骨折术后1年左右进行，不宜过早。

2.3无论保守治疗还是手术治疗，其手法及操作均应仔细、轻柔，避免加重股四头肌损伤。