连续胎心率电子监护的临床应用

朱春艳

朱春艳（宜昌市夷陵区妇幼保健院湖北宜昌443000）

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0060-03

连续胎心率电子监护，即平常我们常说的胎心监护，是胎儿监护手段的一种。能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可以了解胎心与胎动。宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况，决定分娩方式。目前其应用极为广泛，是实时反映胎儿生物物理活动的主要指标之一。有研究显示：它的临床应用，可降低新生儿窒息发生率，但没有降低新生儿死亡率及脑瘫的发生率，却提高了剖宫产及器械协助阴道产率[1]。胎监曲线受多种因素的影响，如缺氧、饥饿、胎儿睡眠、孕妇心率、药物等，目前对其理解及对异常情况的处理并无统一的标准。本院近几年对所有孕足月待产，孕足月临产，早产临产的孕妇进行了胎心监护，根据监护结果选择分娩方式，在一定程度上降低了自然分娩率,但增加了自然分娩的安全系数，在一定程度上保证了母婴健康。所以胎心监护对自然分娩的选择起着决定性作用。

1胎心监护曲线分析

目前对于胎心监护曲线的分析，缺乏统一标准。美国国家儿童健康和人类发展研究院（NICHD）在1997年组织了一个团队对胎心曲线的分析制订了标准，此标准在2002年被ACOG采用，并且在2008年被NICHD，ACOG及母胎医学学会进一步修订。高级产科生命支持课[2]程根据上述提出的标准提出了系统且条理的方法来分析胎监曲线：DRCBRAVADO。

8-10分为正常,5-7分为可疑,需给氧30分钟后复查再次评分,0-4为缺氧。

2.1高危因素（DR；DetermineRisk）

在对胎监曲线进行分析时，首先我们应确定胎儿是否存在高危因素及其程度（低、中、高）。一般来讲，一个足月、低危的胎儿，比存在高危因素（早产、生长受限等）的胎儿更具有储备能力，存在高危因素的胎儿在分娩过程中发生胎儿窘迫等的风险更高。

2.2宫缩（C；Contractions）

宫缩强度的测定目前一般通过腹璧压力传感器，也可通过子宫内压导管装置测定。如果有必要，根据宫缩发生的频率和强度可将其分为：正常（观察至少30分钟，平均≤5次/10分钟，宫缩压70mmHg左右）、过强（观察至少30分钟，平均＞5次/10分钟，宫缩压100mmHg左右）[3]。宫缩曲线的观察在判断减速的类型方面不可或缺。但胎动时胎心变化曲线对判断胎儿宫内是否缺氧更有临床意义。宫缩过强者自然分娩过程中产程快，产道裂伤发生率高，程度重；羊水污染发生率高，程度重，新生儿吸入性肺炎发生率高。

2.3胎心基线（BRA；BaselineRate）

胎心基线的正常范围：我国规定为120-160次/分钟，NICHD的标准为110-160次/分钟。

胎心率小于120bpm或大于160bpm，持续10分钟以上，称为心动过缓或心动过速。心动过缓可见于过期妊娠、枕横位、胎儿先天性心脏病或心肌传导功能缺陷，还可见于孕妇低体温、低血糖、甲状腺功能低下、服用β-受体阻滞剂等，往往不会突然发生，一般不需要紧急干预[4]。而胎儿心动过速常与孕妇发热、感染，胎儿贫血或缺氧有关，还可与甲状腺功能亢进、胎儿快速型心率失常有关，或使用交感神经激动剂(特布他林、利托君)、副交感神经阻滞剂(阿托品、酚噻嗪类)所致。临床上对于胎儿心动过缓或过速较为谨慎，常规以胎儿窘迫行剖宫产。其中有30%的存在羊水污染，证实有胎儿宫内缺氧，70%未发现胎儿宫内缺氧迹象。

2.4基线变异（V；Variability）

胎心率基线变异包括摆动的幅度和摆动频率。正常为1分钟至少6次变异，摆动幅度为6bpm～25bpm。临床上根据其振幅分为四型：1.变异消失（无变异）；2.微小变异（基线变异可见，但幅度≤5bpm）；3.中度变异（变异幅度≥6bpm但≤25bpm）；显著变异（变异幅度＞25bpm）。胎心率基线变异减少或消失，常见于胎儿睡眠或者孕妇使用药用如硫酸镁、阿托品、麻醉药、镇痛药等。若基线变异消失或微小变异，胎心基线为一条直线，即使胎动时胎心上升次数超过15次，上升时间超过15秒，自然分娩过程中胎儿缺氧，羊水污染的发生率高达32%，若基线变异消失，同时伴有变异减速或晚期减速，若不及时处理，则增加胎儿酸中毒的风险[5]。

正弦曲线为一种少见的圆滑波状胎监曲线，它的特点为：波动幅度为10bpm，一分钟有3-5个周期，持续时间至少20分钟[6]。它的出现，通常提示胎儿有严重的贫血及缺氧，需要快速及时的处理。类似的曲线还可见于孕妇使用麻醉药或镇痛药时，但持续时间通常不超过10分钟[5]，不需要特殊处理。

2.5加速（A；Accelerations）

突然的加速通常伴随着胎动或胎儿受到刺激。至妊娠32周后，几乎所有正常胎儿都会出现每小时15～40次的胎心率自发加速。正常为幅度超过15bpm，持续15s以上，反映胎儿宫内情况良好。孕32周前加速正常为幅度超过10bpm，持续10s以上。延长加速指持续时间≥2分钟、≤10分钟。胎儿处于睡眠状态，某些药物(麻醉药、硫酸镁、阿托品)干预，早产或胎儿酸中毒，均可引起胎心加速的频率降低和幅度减小。在这种情况下，胎儿声振刺激或胎儿头皮刺激，通常可以引发胎心率加速，若刺激后不出现加速，则应考虑胎儿存在缺氧的可能。

2.6减速（D;Decelerations）

指随宫缩出现的胎心率减慢，分为多发（20分钟内伴随至少一半的宫缩）及间断发生（20分钟内伴随一半以下的宫缩）[6]。根据它与宫缩的关系，可以分为三类：早期减速、变异减速、晚期减速，先分别介绍如下：

2.6.1早期减速。其特点是胎心率曲线的下降起点与宫缩曲线的上升起点一致，胎心曲线的低谷与宫缩曲线的波峰一致，下降幅度通常小于50bpm，子宫收缩后很快恢复正常。它的出现，通常为宫缩时胎头受压，脑血流量一过性减少所致，为无害性。

2.6.2变异减速。其特点是形状、下降幅度、持续时间与宫缩无明显关系，下降快且幅度大（至少15bpm），持续时间在15秒至2分钟不等，恢复快，胎心基线变异良好，且在宫缩的起点和终点存在胎心加速[6]。此种变异通常也是无害性的，为宫缩时脐带受压迷走神经兴奋所致。反复、严重的变异减速提示胎儿持续低氧血症、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，可进一步发展为代谢性酸中毒,最终导致胎儿死亡[4]。宫缩高峰期或胎动时胎心明显减速，有时可降至60-70次/分，持续时间长短不一，恢复快，胎心基线变异良好，常常提示有脐带绕颈，此类孕妇自然分娩成功率高，但要严密监测第二产程，需尽量缩短第二产程，否则新生儿易出现突发严重窒息，甚至死亡。

2.6.3晚期减速。其特点是胎心率下降起点、波谷及恢复常落后于宫缩上升起点、波峰及恢复，下降幅度＜50bpm，恢复所需时间长。晚期减速通常是胎儿缺氧的表现，应予重视。

2.6.4延长减速。其特点是下降幅度＞15bpm，持续时间大于2分钟，但小于10分钟[6]。它可由多种因素引起，包括胎头受压、脐带受压、子宫胎盘氧供不足等。对其处理措施取决于实际曲线图形及胎心率的其他特点[7]。此类减速需警惕早期胎盘早剥，我院有3例此类孕妇因胎儿窘迫行剖宫产，术中发现是部分胎盘早剥。

3经验总结

3.1NST评分8-10分的孕妇无一例因胎儿窘迫行剖宫产，均可以自然分娩。本院2011年1月1日至2011年12月31日，有501例出现临产先兆的孕妇选择自然分娩，其中NST评分在8-10分之间者有489例均成功分娩，仅有23例出现羊水污染。8例在5-7分（复查的评分），4例评分在5分以下。其中有三例有羊水污染。这12例因孕妇及家属要求也成功自然分娩。成功分娩的产妇其中还有137例合并有脐带绕颈一周。

NST8-10分者有三种情况。（图形如下）

第三种结果分娩过程中容易出现羊水污染。本院23例成功分娩但有羊水污染的产妇中有19例NST评分属第三种情况。

3.2胎动后胎心减慢提示脐带异常。

3.3以胎动后胎心变化评分能更准确判断胎儿宫内情况。

3.4NST正玄波。胎心一条直线。明显的晚期减速。一次性胎心减慢达30次以上，持续时间达15秒以上者需立即剖宫产。

3.5B超提示羊水过少者，若NST评分8-10分，实际羊水过少的发生率很低，B超提示羊水正常，但NST评分在7分或以下者，羊水过少的发生率较高。

3.6临产后，无其他手术指针，CST评分在4-7分之间者有103例，其中有98例自然分娩。只有5例出现不同程度的羊水污染，仅有一例出现新生儿窒息。

参考文献

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[6]MaconesGA,HankinsGD,SpongCY,HauthJ,MooreT.The2008NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:updateondefnitions,interpretation,andresearchguidelines.ObstetGynecol.2008:112（3）:661-666.

[7]FeinsteinN,TorgersenKL,AtterburyJ,fortheAssociationofWomen’sHealth,ObstetricandNeonatalNurses.FetalHeartMonitoring:PrinciplesandPractices.3rded.Dubuque,Iowa:Kendall/HuntPublishingCompany;2003.