急性呼吸道窘迫综合征的常规治疗

李勇(黑龙江省农垦宝泉岭分局中心医院黑龙江萝北

预防ARDS的重要性远较治疗措施来得重要。对高危患者，及时发现、及时治疗，可有效地预防ARDS。治疗原则是呼吸支持疗法以缓解呼吸衰竭，同时积极治疗原发病。

1呼吸机作辅助呼吸

一旦诊断ARDS，应及早用呼吸机作辅助呼吸治疗。机械通气是ARDS的主要治疗措施。

1.1正压通气应用正压通气是治疗ARDS的一种有效手段，是目前抢救ARDS的重要措施。正压通气包括EET和CPAP。PEEP是应用机械能气时给予的呼吸末正压，即在间隙正压通气（IPPV）的基础上，呼气末在呼吸道保持一定的正压，为机械通气的一种方式。

1.1.1PEEP是公认的最重要的措施，可使气道保持正压，增加功能残气量，减轻肺水肿，减少气体分布不均匀性和肺内分流，从而改善肺泡通气及气体交换。但PEEP亦可影响静脉回流、增加胸内压，从而增加右心室后负荷和减少心输出量等不利作用。ARDS在不同病期所需最佳PEEP值并不一致。在实施过程中要动态观察，确定较合适的PEEP值。

1.1.2CPAP为持续正压通气。其本质也是提供呼气末正压，是在患者自主呼吸的前提下利用呼吸道的持续正压，起到呼气末正压作用。

1.1.3ARDS患者应用PEEP/CPAP时可以从低压力开始，如效果不佳逐步增加压力，可采取每3min增加0.2～0.3kPa（2～3cmH2O）的方法，以得到治疗效果的最低压力。

1.1.4近年来证明反吸/呼比率通气法（IRV）为治疗ARDS的有效方法。通气延长机械通气时间，缩短呼气时间，使吸/呼比为1～4:1，以增加肺泡通气，改善气体交换。该法气胸发生率比PEEP低，与PEET合用可减低PEEP值。

1.2高频通气高频通气具有低气道压、低胸内压、心脏循环负担轻且能取得足够肺泡通气量和血液氧合效率等优点。通常用的频率为80～120次/min，必要时可增至200～300次/min，压力为0.5～1.0kPa。根据血氧分压调整氧浓度，应用高频通气可减少肺气压伤的危险性。高频通气对一些ARDS患者有一定效果。但对大多数ARDS患者来说尚不能普遍代替PEEP的治疗作用。

1.3体外膜肺氧合法（ECMO）ECMO的其优点是能较长时间地维持氧合作用和气体交换，使肺免受机械通气时高压力、高浓度氧的损害，使有病的心、肺和其他脏器获得较好效果，但有合并症，如颅内出血、中枢神经系统功能障碍等。故提出ARDS应用ECMO的指征为：①吸入氧浓度为1.0时，PaO2<6.5kPa；②常规机械通气，吸气峰压>5.39kPa，动态顺应性为15ml/98Pa时，仍不能维持有效氧合；③吸痰时出现威胁生命的心律紊乱。

在ARDS的治疗过程中，应行血氧监测。

2液体治疗

原则是在保证心输出量，保证足够的体液来维持正常循环和代谢需要的同时，应考虑限制体液入量，防止液体过多加重心脏负荷。为改善肺水肿，促进间质液体回吸收，可应用利尿剂，如呋塞米（速尿）等。

2.1患病初期，血清蛋白浓度无明显下降，补液应以糖盐水为主，ARDS患者的液体量应视患者具体情况而定，但一般扫生理需要的70%给予。晶体和胶体应有适当比例，以维持一定的胶体渗透压。

2.2后期为了提高血浆胶体渗透压，以回收血管外水肿液，应考虑补充胶体成分（血浆或白蛋白），如有条件可用超声多普勒或其他方法监测心功能，以控制输液量。

3皮质激素的应用

3.1对感染性休克、放射性肺炎、脂肪栓塞等应用皮质激素是有效的，尤其是对高危患儿的潜伏期或ARDS早期应用糖皮质激素可能有效，可应用地塞米松，成人5～10mg/次，小儿每次?.25～0.5mg/kg，静脉注射，每日1～2次。也可以用甲泼尼松（甲基强的松龙），成人40mg/次，小儿10～20mg/次，每6h一次，48h后停用。必要时用甲泼尼松龙冲击治疗，成人1000mg/d，小儿每天15～30mg/kg，连续应用3～5d。

3.2在ARDS中皮质激素有多环节的作用：1）抑制中性粒细胞的聚集。2）抑制细胞膜上的磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成，阻止其环氧酶代谢产物前列腺类物质的产生。3）抑制血小板聚集及血小板微血栓形成。4）稳定溶酶体膜，减少酶的释放。5）减轻肺毛细血管通透性。6）刺激肺泡Ⅱ型细胞的功能。7）防止肺纤维化。

4抗感染

虽然感染常为ARDS的原发病，但继发感染仍是影响病程和预后的重要因素。它与MSOF和呼吸功能进行恶化有密切关系。最常见的继发性感染是革兰阴性菌的支气管肺炎，特别是假单孢菌和克雷白菌属，偶然病毒和真菌亦引起支气管肺炎。针对病因选择2～3种有效的抗生素。应重视对肠道细菌的控制。

5其他治疗

5.1酚妥拉明能扩张肺内血管，降低肺静脉压，改善微循环。应用中注意血压改变。

5.2布洛芬其作用是使TXA2及前列腺素（PG）合成减少，抑制补体与中性粒细胞结合，防止其在肺内聚集，还可抑制血小板黏附。

5.3山莨菪碱（654-2）改善微循环及解除肺血管痉挛，同时还可防止血小板在白细胞聚集，抑制血栓素形成。

5.4维生素E和维生素C可清除自由基。维生素E和维生素C同时应用有互相促进的作用。