静脉用氟康唑预防儿科重症细菌性肺炎发生真菌感染的临床分析

黄亚萍

黄亚萍(湖北省襄樊市中心医院儿科襄樊441021)

【摘要】目的:探讨静脉用氟康唑在预防儿科重症细菌性肺炎长期联合应用广谱抗生素后发生侵袭性真菌感染的临床意义。方法:58例儿科重症细菌性肺炎中未采取预防性静脉用氟康唑的患儿（对照组）30例，采取预防性静脉用氟康唑的患儿（预防组）28例，回顾性对照分析两组患儿的临床特点、侵袭性真菌感染的发生情况、肝功能情况及预后。结果:两组患儿的临床特点、发生真菌感染的危险因素无统计学差异（p>0.05）。对照组发生侵袭性真菌感染4例(13.3%)，预防组未发生侵袭性真菌感染(0%)，P＜0.01，差异有统计学意义。对照组和预防组肝功能情况无统计学差异。结论:对于儿科重症细菌性肺炎长期联合应用广谱抗生素后的患儿，预防性静脉用氟康唑可有效减少发生侵袭性真菌感染的几率，改善预后，且无明显肝功能损害。

【关键词】儿科;重症肺炎;抗真菌药;氟康唑

【中图分类号】R730.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0030-01

重症细菌性肺炎是儿科最常见的危重症之一，需足量较长期使用二联甚至三联抗生素，且多为广谱，往往同时合用糖皮质激素，这些高危因素使发生侵袭性真菌感染的可能性大大增加。以往多在明确真菌感染后方采用抗真菌药物，但往往为时已晚，治疗困难，侵袭性真菌感染死亡率较高。侵袭性真菌感染(invasivefungalinfection，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症，致病真菌主要包括念珠菌属、曲霉菌属等条件致病真菌。笔者对2009年1月至2010年7月本院PICU诊断为重症细菌性肺炎的病例进行分析，发现在长期联合应用广谱抗生素后预防性静脉用氟康唑可显著降低发生侵袭性真菌感染的几率，现报告如下：

1资料和方法

1.1临床特点:所选病例均来自2009年1月至2010年7月在本院PICU的住院病例，均符合重症肺炎的诊断标准[1]，且临床均诊断细菌性肺炎，其支持点如CRP明显增高，痰培养细菌阳性，胸片提示肺部细菌感染等一项或多项细菌感染标志。两组患儿入院时均未诊断真菌感染。对照组30例，男18例，女12例；＜1岁13例，1-3岁10例，3-6岁5例，＞６岁２例；应用免疫球蛋白22例。预防组28例，男16例，女12例；＜1岁10例，1-3岁11例，3-6岁5例，＞６岁２例；应用免疫球蛋白20例。两组的临床一般资料无统计学差异。

侵袭性真菌感染的危险因素包括住院时间、抗生素的使用、机械通气、中心静脉置管（PICC）、使用糖皮质激素等，将两组的各种危险因素相比，差异无统计学意义（p>0.05）（表1）。

1.2研究方法:对照组未使用预防性抗真菌药。预防组在使用抗生素(7.5±2.3)天后常规使用预防性抗真菌药，均为静脉用氟康唑，3-6mg/kg/d，q12h，疗程为(7.2±5.5)天。有报道住院天数＞7天，年龄小是真菌感染的危险因素[2]，故预防组预防用药的开始时间为住院后（7.5±1.7)天，年龄小的适当提前。研究采用回顾性、非随机、非双盲的对比研究方法，分析两组患儿侵袭性真菌感染的发生情况及肝功能有无受损情况的发生。

2结果

对照组发生侵袭性真菌感染4例(13.3%)：2例为无菌操作下气管插管吸出的下呼吸道分泌物培养结果阳性，均为曲霉菌，诊断为肺曲霉菌病（pulmonaryaspergillosis）；1例血培养检出热带假丝酵母菌，诊断为真菌性败血症；1例为真菌性肠炎，大便培养为白色念珠菌。4例确诊为侵袭性真菌感染的时间分别为入院后使用抗生素的第8、13、13、14天。4例确诊后均积极采用抗真菌治疗，静脉用氟康唑，6-8mg/kg/d，q12h，疗程为(12.2±5.5)天。但4例中仍死亡2例，为肺曲霉菌病及真菌性败血症各1例。预防组未发生侵袭性真菌感染(0%)。对照组和预防组经统计学处理，校正X2值6.55，P＜0.01，差异有统计学意义。

预防组于入院当天及预防静脉用氟康唑疗程结束后各查一次肝功能，将谷丙转氨酶和直接胆红素值与对照组进行比较。入院当天谷丙转氨酶增高者预防组5例，对照组4例；入院当天直接胆红素值增高者预防组3例，对照组4例。用药后谷丙转氨酶增高者预防组6例，对照组5例；用药后直接胆红素值增高者预防组5例，对照组5例。对照组和预防组经统计学处理，P＞０.1，差异无统计学意义。

3讨论

真菌致病力较弱，除少数为原发感染外，多由于机体免疫功能下降而发病。小儿粘膜屏障功能差，消化道和呼吸道分泌性IgA缺乏，定植于体内的真菌在儿童机体免疫功能下降时成为条件致病菌引起感染，儿童是真菌感染的易感人群，儿科真菌感染的主要部位以呼吸道和消化道多见。联合使用抗生素，长期应用激素，住院时间长，长期卧床，气管插管机械通气，各种管道植入，均为侵袭性真菌感染的高危因素。

本次对照组发生侵袭性真菌感染4例，其中2例为侵袭性曲霉菌感染，侵袭性曲霉菌感染的发病率虽低于念珠菌，但病死率位于真菌感染第一位[3]。值得引起儿科医务人员的重视。

因氟康唑有肝功能损害、胆汁淤积等副作用，既往多不行预防性用药，但越来越多的研究证明静脉用氟康唑预防性使用，即使在早产儿、低出生体重儿其结果也是安全有效的[4]。本次对照组使用氟康唑后肝功能无明显损伤，未增加胆汁淤积的发生，亦支持静脉用氟康唑是安全的。

总之，对于儿科重症细菌性肺炎长期联合应用广谱抗生素后预防性静脉用氟康唑能有效降低侵袭性真菌感染的几率，改善预后，且副作用不明显。对其它高危因素的患儿如何进行预防性使用抗真菌药及何时开始使用等尚待进一步研究。

参考文献

[1]杨锡强,易著文.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:312

[2]王丽杰,刘春峰.儿童真菌感染的高危因素[J].中国实用儿科杂志，2010,25(8):586-587

[3]CornetML,FleuryL,MasloC,etal.EpidemiologyofinvasiveaspergillosisinFrance：asix-yearmulticentricsurveyintheGreaterParisarea[J].JHospInfect,2002,51(4):288-296

[4]ClerihewL,McGuireW.Antifungalprophylaxisforverylowbirthweightinfants:UKnationalsurvey.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93:F238-239