浅论当前病历档案信息化建设

温云飞任萍李培

温云飞任萍李培（哈尔滨市第五医院病案科150040）

【中图分类号】R-1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0024-02

【摘要】加快病历档案信息化建设，实现档案工作现代化，提高档案系统整体功能是当前提高医院服务质量的重要措施。

【关键词】档案信息化病案建设

所谓档案信息化，就是在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，通过信息系统加工和计算机网络的传输，实现档案管理模式从以档案实体为重心向以档案信息为重心转变的转化，实现档案资源的合理配置与有序、有效开发利用，实现档案信息资源的社会共享，为社会提供更高效地服务。档案信息化建设，是指以网络信息技术为基础，对档案信息进行收集整理、开发利用的整个过程，即档案部门使用电子化的手段对档案信息进行处理，并通过计算机网络为用户提供各类服务的过程。档案信息化建设包括了档案信息化建设，档案信息数据库建设，档案信息资源的有序组织，档案信息资源的开发利用，档案人才的培养与用户的培训。

病历档案作为医院最重要的医疗信息，不仅是病人病情演变的记录，也是医院医疗、教学、科研和医院管理工作的重要资料。它是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合。病历档案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材，一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到。病历档案作为医院最重要的医疗信息，不仅是病人病情演变的记录，也是医院医疗、教学、科研和医院管理工作的重要资料，病案将在更深层次上影响医院及社会的各个方面。也就是说病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性，二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者，三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案，四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。病历档案作为医学临床信息的重要载体，只有将其进行海量存储、快速查阅、远程传输，使之活跃起来，才能真正地满足医疗、教学、科研和管理的需要。

信息技术的进步和网络经济的兴起为我们利用后发优势实现跨越式发展提供了机遇，同时，信息技术在医院档案中的应用已得到广泛认可。但是医院档案信息化建设过程中也存在着不足。

首先是信息资源开发不足，信息交流与共享程度低的问题，对信息化重要性的认识有待普及和深化，信息服务水平和质量有待进一步提高。

其次是自身技术和信息化基础设施落后。相当多的医院档案室的电脑应用仍然停留在文字处理、财务管理等数据处理上。不论信息化基础设施建设、应用水平，还是互联网的认知度、参与度等等都远远低于其它行业。大多数医院档案室仍未走出封闭状态，对于各种纸介质的病案资料，目前大多数医院的病案管理仍停留在首页输入、文件收集、人工整理、装订、上架、借阅这种工作模式上。工作方式基本上是接收移交的档案，编目立卷、存储入库、查阅调卷几步曲，档案室类似于”资料仓库“，”活”信息被束之高阁，变成”死”信息。档案介质仍囿于这个体系是靠人工操作运行（而且是几十年的传统流程管理），需要投入相当的人力、物力和财力，但依旧不能保证病案不被污损、磨破、虫蛀、霉变和笔记消退，无法解决病案数量上的增长和存储空间不足这一非常迫切的矛盾，无法满足病案快速检索和多人同时共享的需求。光盘技术和机读方式虽已运用，但十分有限，数据库的建设与当今信息传输技术的要求相去甚远，电子文件接收归档管理仍未提上日程。

第三是档案工作队伍中的信息化人才比较缺乏，档案工作人员的知识层面比较单一，如懂档案专业的人员，缺乏信息化方面的知识，懂计算机软件及网络操作人员，缺乏档案方面的专业知识。

档案信息化是一项崭新的事业，是一个复杂的系统工程，是档案工作者必须长期面对和坚持的工作，而观念的转变是实现医院病历档案信息化建设的关键。在加速档案工作现代化进程的同时，每个人都面临着传统观念的转变，必须在思想上充分认识档案信息化的重要意义。要树立现代档案管理、利用意识，逐步使档案工作从传统的馆藏模式向档案信息中心过渡。医院的领导要充分认识信息化的重要性，认识档案资源信息化对档案事业创新与发展的重要性，切实把档案资源信息化提到战略高度来思考，这是档案事业生存与发展的问题，也是创新与改革的方向。我们应认清面临的挑战和机遇，加强工作责任感，树立现代化管理思想，努力用现代化管理手段去管理档案，适应时代发展的要求。

随着数字化、网络化的不断深入，档案本身也发生了转变。首先档案本身在数字化的冲击下其形式由原先可视记录识别型转变依赖机器识别的代码型（电子档案）。档案管理模式也从传统手工模式不断发展，历经单机数据管理模式、网络信息管理模式到知识管理模式，并且随着管理模式的不断变化其管理流程.。病案管理网络化信息化建设是医院建设发展中不可缺少的重要组成部分，大多数医院的最常见的问题是医院内部各个科室之间的沟通与协调过程中产生了大量的表单、病例报告、医嘱等，这些经过长时间的积累，就会越聚越多，病案在管理时就是一个非常头疼的问题。所以提高创新意识和转变传统观念，在加速档案工作现代化进程的同时，每个人都面临着传统观念的转变，都要树立现代档案管理、利用意识，逐步使档案工作从传统的馆藏模式向档案信息中心过渡。档案信息在系统建设的内容选择上进行档案信息资源深层次开发，建立内容丰富的档案信息数据库，这些都是保证医疗质量的关键。

档案工作是一项基础性、服务性很强的工作，要实现档案管理信息化，档案专业人员不能停留在现有的管理水平上，培养和造就一支掌握档案管理专业知识和现代化科学技术，具有较高的政治素养、较强档案事业管理及档案保管利用能力的高素质的人才队伍，是适应档案现代化管理和信息化建设的需要。医院档案信息化建设的目的就是为医患提供全方位的优质服务，利用现代化的信息网络，使档案的信息资源得到共享，是档案管理走向现代化的必由之路。

综上所述，档案信息化是一项崭新的事业，是一个复杂的系统工程，是档案工作者必须长期面对和坚持的工作。病历档案是医院安全质量的重要组成部分，病案质量的优劣直接反映了医院的医疗质量，尤其在医疗形势不断出现新变化的今天，病案信息的用途更广泛，重要性越来越突显。加强病案信息的监控、提高病案信息的质量对确保医疗质量、保证医疗安全是目前医院质量管理迫切需要解决的问题.而医院档案信息化建设是一种新的发展趋势和选择，要运用辩证思维，既不能盲目从新、脱离实际，也不能墨守成规、固步不前，要从中吸取教训，总结经验，逐步形成档案信息化建设的一整套理论，理论与实践并进，解放思想，实事求是，科学发展，整合并合理开发档案信息资源，进一步提升信息资源的畅通和共享，最大限度地为公众获取信息提供便利条件，推动医院档案信息化建设稳步向前发展。