冯骥骋主任医师辨治肾性水肿的经验总结

何建红冯骥骋

何建红冯骥骋（甘肃省秦安县中医院甘肃秦安741699）

【摘要】从辨病因，断预后，辨治思路等方面对冯骥骋主任医师辨证治疗肾性水肿的经验进行总结，指出以中医经典为依据对肾性水肿进行分类，分期论证，调理气、血、水三者关系，重视发病本脏，勿忘调理后天脾胃的思想对临床辨治肾性水肿具有重要的指导意义。

【关键词】肾性水肿经验总结中医

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）24-0333-01

冯骥骋主任医师在20多年的中医临床工作中积累了丰富的临床工作经验，学验俱丰，善治各类慢性疾病及疑难杂症，尤其对肾性水肿有独到的认识和诊治经验。笔者有幸从师学习，略得老师治疗肾性水肿的点滴心得，兹总结如下，以飨同道。

1宗经典辨病因病性，判断预后

水肿是肾脏疾病最常见的突出症状之一，其临床特点是早期晨起有眼睑及颜面水肿，后遍及全身。在水肿的同时伴有肾脏病的临床表现。冯氏认为肾性水肿的病因不外诱因和夙因两个方面，诱因常见的有外邪侵袭、过劳；夙因多责之于肺、脾、肾虚损。肾性水肿往往是在内伤虚损的基础上，或感受外邪；或疲劳过度；或情志刺激等导致水液代谢障碍而外溢肌肤所致。古人提出“风水”、“石水”、“皮水”、“正水”等，对临床辨治肾性水肿具有重要的指导意义。

冯氏指出，根据“风水”、“皮水”、“正水”的特点，肾性水肿之病机并非单纯的实证或虚证，往往在水肿过程中产生诸如瘀血、痰浊等病理产物，形成虚实并见的病机特点，就病性而言，根据患者体质不同常常是寒热夹杂。临床将肾性水肿分为“风水”、“皮水”、“正水”不但可以继承前贤有关的治法与方药的经验，而且对于病因病机的理解、判断病程及预后有一定的意义，如“风水”病程短，病情较前，以实证为主，预后相对较好，而“正水”则往往病程长，病情重，虚实互见，预后较差等。

2辨治思路

2.1权衡正虚与邪实之比重，分期论治

冯氏根据病机特点将肾性水肿分为急性期、迁延期、缓解期进行论证。急性期以邪实为主，证候多属阳，六淫之邪中以风邪为主，但有兼挟风热、风寒、风毒、湿热、风湿之异，病位在肺。病机多系邪气犯肺，肺气不宣，水液不得正化而溢于肌表，骤成水肿。因此，急性期的治疗常宗《内经》“开鬼门”而采用宣肺发汗之法，启上窍以导水下行，则水肿自消。但发汗之法必辨外邪之异，病性之寒热，不可一味采用辛温发汗，如水肿兼有口渴烦热、尿少色黄等郁热之症可选用越婢辈；若兼有疮毒及湿热内蕴等可选用麻黄连翘赤小豆汤等。

迁延期则多以正虚为主，邪实为辅，或虚实并重。正虚以肺、脾、肾为重心，标实则是气滞、水湿、湿热和瘀血为主。临床常见证型有以下几个方面：①脾肾阳虚水停证：以脾阳虚者以温运脾阳为主兼以温肾利水，方以实脾饮加减；以肾阳虚为主者治以温补肾阳，兼以利水，方选济生肾气汤；肾阳不振、寒湿困遏脾胃、气滞水蓄之证常选中满分消汤，温肾暖脾、驱寒除湿、开郁理气、上下分消；心肾阳俱虚而现水气凌心之证者，常选真武汤合苓桂术甘汤益气温阳蠲饮。②脾胃湿热中阻水停证：治疗以清利湿热，健脾益气为法，方选参苓白术散、香砂六君子汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、春泽汤、五苓散等加减。③肺肾阴虚水停证：此型施治棘手，滋阴则碍水，利水易伤阴，为防滋阴腻滞和利水伤阴，宜选甘寒清补之品或与甘寒利水药并用，常用猪苓汤加减。④气阴两虚、阴阳两虚水停证：脾肾气阴两虚宜益气养阴利水，以参芪地黄汤合五皮饮或加车前子、大腹皮等；肾阴阳两虚宜温肾养阴利水，以济生肾气汤为佳。

缓解期应重视扶正，以培补脾肾为主。

2.2重视调畅气机，协调气、血、水关系

冯氏在先贤对水肿论述的基础上，认为气、血、水三者生理状态下相辅相成，病理状态下相互影响。肾性水肿是一个气血水互病的过程。水病可致血瘀、气滞，而气滞血瘀又阻碍于水的运行，如此恶性循环，导致病机的复杂性。因此，在治疗肾性水肿时应注重调理水、气、血之间的关系。

“行气利水法”是治疗肾性水肿气滞水停的常用治法。临证使用当辨清气滞与水停的孰轻孰重，气滞所属脏腑。若为脾气壅塞，脘腹胀满水停，可选用胃苓汤、导水茯苓汤等配合木香、砂仁、陈皮等以理脾利水；若肝气郁结水肿者，在利水的同时常配以逍遥散类方药以条达肝气，促进水液之运行。

“血不利则为水”，“瘀血化水亦发水肿”，难治性肾病综合征由于长期的高脂及低蛋白血症，以致高凝、高黏血症，多为水病及血，血瘀水停。治疗上当活血利水，在当归芍药散为基本方的基础，加用一些既能活血又能利水之药如川牛膝、益母草、丹参等往往可取得满意疗效。

2.3重视发病本脏的治疗，勿忘后天脾胃的调理

冯氏指出：肾性水肿除了其发病本脏的治疗外，还应重视对后天脾胃的调理。大多数顽固性肾性水肿病患者除四肢浮肿，尿少，甚者胸水或腹水外，常兼有呕吐、恶心、腹泻频作、纳食减少等脾胃症状。此时病机为脾不制水，湿困脾土，脾胃升降失司。当健脾和胃、利水消肿。健脾与利水二者并行不悖，相辅相成。

总之，冯氏在大量研读中医经典，几十年的临床经验积累基础上，形成了自己治疗肾性水肿的独特体系，提出肾性水肿的中医辨治思路与方法，对肾性水肿的临床辨治具有一定的指导意义。