冠状动脉瘘介入治疗并发症的预防及护理

王春笋张潇李春兰

王春笋张潇李春兰

济南军区总医院心外科山东济南250031

【摘要】目的：探讨冠状动脉瘘介入治疗围术期并发症预防方法和护理经验。方法：回顾分析7例冠状动脉瘘患者的资料，总结介入治疗围术期并发症的预防措施和护理经验。结果：所有患者介入治疗成功，术后发生阵发性房颤1例，股动脉假性动脉瘤1例，下肢穿刺部位皮下淤血2例，无封堵器材脱落、心肌梗死、溶血等严重并发症发生。结论：精湛的介入技术与优质的护理配合是手术成功的关键；有针对性地做好围术期护理，能有效预防术后并发症的发生。

【关键词】冠状动脉瘘；介入治疗；并发症；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0344-02

我院心外科于2010年1月~2012年12月对7例冠状动脉瘘患者施行了介入治疗，取得良好效果，并在围术期的并发症的预防和护理方面积累了一定的经验，现总结报告如下。

1一资料与方法

11一般资料:本组患者共7例，男4例，女3例，年龄4~25岁。1例因阵发性心悸、其余均因发现心脏杂音入院。查体均于心前区闻及收缩期、舒张期或连续性杂音。超声心动图及冠状动脉CTA检查：右冠状动脉瘘入右心室3例，右冠状动脉瘘入右心房1例，右冠状动脉与左前降支吻合成弓并瘘入左心室1例，左冠状动脉瘘入肺动脉1例，左冠状动脉回旋支瘘入右心室1例，瘘口大小3~9mm，瘘支冠状动脉均显著增粗、迂曲，最粗达22mm。右房、右室扩大1例，左室扩大6例。心电图检查：左室高电压5例，伴心肌劳损2例，不完全性右束支传导阻滞1例，心电图正常1例。胸部X线检查：心影不同程度增大，心胸比例055~062。

12方法:儿童采用基础麻醉，成人局部麻醉。常规行右股动、静脉穿刺，同时静脉注射肝素100u/kg肝素化。先用5F猪尾导管在主动脉瓣上行非选择性冠状动脉造影，显示扩张、迂曲的病变冠状动脉，然后将右冠导管送入病变冠脉，根据瘘入的心腔选择合适的角度在瘘口处行选择性造影，显示瘘口的位置、大小。通过右冠导管送入0032in×260cm超滑导丝通过瘘口到达瘘入的心腔或肺动脉，瘘入右房或右室者导丝调至上腔静脉，瘘入左室者导丝调至主动脉，然后经股静脉或股动脉用圈套器套取超滑导丝后由股静脉或股动脉拉出体外，建立右股动脉-冠状动脉瘘口-右股静脉轨道。经右股静脉循轨道导丝送入输送长鞘，通过瘘口到达近端的冠状动脉内，根据瘘口大小、形态选择合适的封堵器，通过长鞘送入封堵瘘口。重复冠状动脉造影显示封堵效果和冠状动脉分支情况，观察15min后行全导心电图检查无ST-T改变，释放封堵器，撤出鞘管，穿刺部位压迫止血后加压包扎。

2结果

本组7例患者均介入治疗成功，手术过程顺利，术中、术后无心肌梗死、封堵器脱落等严重并发症发生，术后发生右股动脉穿刺部位假性动脉瘤1例，局部加压治疗后痊愈；穿刺部位皮下淤血2例，术后3~7d出院，随访3个月~1年。随访期间发生阵发性房颤1例，所有患者各心腔大小恢复正常，分流消失，心前区杂音消失，心电图检查正常，活动耐力正常。

3护理

31术前护理:①心理护理和术前访视。担任手术配合的护士在术前1d对患者进行术前访视，向患者详细介绍导管室的有关情况，讲解介入治疗的相关知识，同时了解患者多担心和需要解决的问题，作耐心细致的解释安慰工作，减轻或解除患者的恐惧、焦虑情绪。儿童患者术前多接触，取得患儿的信任。确认已签署手术知情同意书。②术前评估。术前评估患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及主要症状，有无无胸痛、呼吸困难等症状，活动耐力情况、双侧足背动脉搏动情况、心电图等，均予以记录并备术后对照。③常规术前准备。配合医生完善各项检查，根据需要完成碘过敏及抗生素皮试。上肢置浅静脉留置针，保证静脉输液畅通。准备好各类药品、对比剂等。进入导管室前患者排空大小便，有专人护送至导管室。

32术中护理：①安全护理。患者介入导管室后按照“手术安全核查表”逐项核查患者信息，检查医嘱执行情况，如有问题及时报告医生。保持静脉通路通畅，以保证术中用药及发生意外情况时的抢救。②生命体征监测。连接好监护导线，进行心电、血压、血氧饱和度监测，并保持除颤仪、吸引器等抢救设备保持备用状态。术中严密观察心率、血压、血样饱和度和患者自觉症状，一旦出现异常情况及时报告术医生，遵医嘱予以及时处理。③保证肝素的合理应用，术中在股动静脉穿刺后按医嘱静脉给予肝素100u/kg肝素化，记录肝素使用时间，手术超过1h追加肝素50u/kg，防止术中管腔内及血管内血栓形成。④术中并发症的观察和护理。术中可发生心律失常、封堵器脱落、心肌梗死和心包填塞等并发症。应密切观察及时处理。

33术后护理：①一般护理。术后平卧24h，右下肢制动12h，24h心电监护，严密观察生命体征变化及注意有无相关并发症的发生。②穿刺部位的观察与护理。术后注意观察穿刺部位有无渗血及血肿，右下肢的周径、皮温以及足背动脉搏动情况等。儿童患者因股动脉较细，术后早期由于股动脉痉挛和加压包扎的缘故足背动脉搏动不清，但一般2h后即可扪及清晰的足背动脉搏动。如下肢颜色正常，无肿胀，提示无下肢动、静脉栓塞等并发症。③监测并预防恶性心律失常。注意观察患者的心率、心律以及心电监护图形的动态变化，当出现频发室性心律失常，或者心电图图形出现变化时，应立即报告医生，协助治疗，并备好抗心律失常的药品和除颤仪。④监测及预防急性心肌梗死。急性心肌梗死多由于封堵器位置不佳或移位，阻塞正常冠状动脉或相关的侧支血管，或由于血栓聚集造成冠状动脉分支闭塞。术后观察心率、心律变化及心电图有无ST-T改变，检测心肌酶谱、肌钙蛋白变化。⑤监测并预防溶血。封堵器大小不合适或封堵器移位出现残余分流，高速血流通过残余瘘口引起红细胞破坏而溶血。临床表现为皮肤、巩膜黄染，血红蛋白尿，尿色呈酱油色或洗肉水样。故术后应注意观察尿量及颜色，如发生溶血，应鼓励患者多饮水、多排尿，并遵医嘱给予静脉补液、碱化尿液治疗，并及时检测尿常规、血常规、肾功能。⑥预防出血。患者术中肝素化和术后抗凝药物应用均可能会造成胃肠道、皮下组织及皮肤黏膜的出血，护士应密切观察，发现有出血倾向时应立即汇报医生尽快处理；在进行护理操作时，动作要轻柔，避免引起损伤致各种出血。

4讨论

冠状动脉瘘介入治疗是一项新型治疗技术，跟传统的外科手术相比，该技术创伤小、并发症少、疗效确切、费用低、术后恢复快。儿童冠状动脉较成人细小，介入操作技术难度相对较大。我们对9例患儿成功的进行了介入治疗，术后ST段正常，心肌酶和肌钙蛋白正常，其远期效果也非常确切。精湛的介入技术与优质的护理配合是手术成功的关键。在护理过程中，采取周密的术前准备，主动默契的术中配合，方能全面保证手术的顺利进行；术后严密的监护和病情观察对防止并发症的发生起了重要作用，保证了整体的治疗效果。

参考文献

［1］郑雪梅,常芸,王蓉,等.冠状动脉瘘自体脂肪栓塞封堵术的护理［J］.护士进修杂志,2012,27(15):14041404