宫缩乏力性产后出血的治疗近况

徐海冰包玲燕

徐海冰包玲燕

（广西钦州市中医院妇产科广西钦州535000）

【摘要】子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，目前的治疗方法有药物治疗，包括缩宫素制剂、垂体后叶素、前列素制剂、葡萄糖酸钙注射液等药物；手术治疗有产后出血的相关技术和手术；各种治疗措施，通常是序贯、联合应用，根据具体情况做到个体化治疗才能取得满意的疗效。

【关键词】产后出血；子宫收缩乏力；治疗；药物；手术

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）12-0009-03

ContractionsfatiguestatusforthetreatmentofpostpartumhemorrhageXuHaibing,BaoLingyan.QinzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangxi,Qinzhou535000,China

【Abstract】Uterinecontractionsfatigueisoneofthemostcommoncausesofpostpartumhemorrhage.Currenttreatmentsincludedrugtherapyandoperationtherapy.Drugsare:oxytocinpreparations,pituitrin,prostaglandinpreparations,CalciumGluconateInjectionetc.;Surgicaltreatment,includingtherelevanttechnologyofthepostpartumhemorrhageandsurgery.Varioustreatmentmeasures,usuallyissequentialorjointapplication.Todotheinpidualizedtreatmentaccordingtoparticularcase,wasabletoobtainsatisfactorycurativeeffect.

【Keywords】Postpartumhemorrhage;Uterinecontractionsfatigue;Treatment;Drugs;Surgery

产后出血（postpartumhemorrhage，PPH）是孕产妇死亡的最主要原因，在我国产后出血的四大原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、产道裂伤和凝血功能障碍，其中又以子宫收缩乏力最为常见占70%以上[1]。防治产后出血是降低孕产妇死亡的有效措施，现就近年来子宫收缩乏力PPH的治疗近况进行阐述。

1.一般处理

1.1子宫按摩或压迫法

可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用缩宫素。方法：术者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内的积血；按摩子宫要均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。

1.2穴位艾灸

包玲燕等[2]对有高危因素产妇在胎儿娩出后即给予艾灸神阙、关元两穴位联合肌内注射缩宫素，与单用缩宫素肌内注射对比，治疗组产后2h、24h出血量及产后出血发生率明显低于对照组。

2.药物治疗

2.1缩宫素类制剂

2.1.1缩宫素（oxytocin）是预防和治疗PPH的首选药物，其优点是起效快（用药后3～5min起作用）、安全、价格便宜，副作用少。方法是用缩宫素10U肌肉注射、子宫体肌肉注射或宫颈注射。再用10～20U加人500mL晶体液静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整。一般24h总量应控制在60U内[3]。

2.1.2卡贝缩宫素（Carbetocin巧特欣）是一种长效缩宫素，只对子宫肌肉起收缩作用，可在2min起效，作用时间持续1～2h，可静注和肌注。沈磊芬[4]在具有产后出血高危因素的患者中，应用卡贝缩宫素与缩宫素相比，预防和治疗宫缩乏力性产后出血的效果更佳。卡贝缩宫素适用于宫缩乏力性产后出血，其安全性和不良反应与缩宫素相似。

2.1.3脑垂体后叶素内含缩宫素和加压素，可增强子宫的收缩；大剂量可引起子宫强直性收缩，使子宫肌内血管受压起到止血作用。控制产后出血，肌肉注射每次5～10U，极量为每次20U。戴景宜等[5]认为：脑垂体后叶素能有效防治产后出血，可替代麦角新碱在产科的应用。

2.1.4益母草注射液益母草具有较强的子宫兴奋、活血化瘀作用，无明显不良反应。肌内注射,一次1～2ml,一日1～2次。黄鹂鹂[6]的临床应用分析指出：益母草注射液对剖宫产后出血的防治有起效慢（产后6h起效明显），效果持久的特点，与缩宫素联合应用可协同增加缩宫止血的效果。

2.2前列腺素类

近年来被广泛用于PPH的治疗，对子宫有收缩作用；不良反应为恶心、呕吐、腹痛等现象，有高血压活动性心、肺、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

2.2.1卡前列素氨丁三醇(欣母沛)为前列腺素F2a衍生物（15-甲基衍生物PGF2a），可引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250μg深部肌注或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h，必要时重复使用，总量不超过2000μg[4]。王小霞等[7]选择98例有宫缩乏力性产后出血高危因素的产妇分组研究，观察产后2h、24h出血量及产后出血发生率、产后24h血红蛋白下降值，使用卡前列素氨丁三醇(欣母沛)防治PPH效果显著，安全性好。

2.2.2米索前列醇米索前列醇是PGEI的衍生物，对子宫平滑肌具有收缩作用，在没有缩宫素的情况下可作为治疗宫缩乏力性PPH的一线用药。使用缩宫素欠佳时，米索前列醇可作为首选[8]。

2.2.3卡前列甲酯(卡孕栓)卡孕栓是PGF2衍生物。有增强全子宫肌收缩力作用，用法是每次1mg经口、阴道或直肠等多途径给药。何川等[9]通过Meta分析结果系统评价认为：卡前列甲酯预防和治疗产后出血均有显著的效果。

2.3葡萄糖酸钙注射液

钙离子是平滑肌收缩的必需离子，能提高子宫平滑肌的敏感性，增强子宫平滑肌收缩力。孙玉香等[10]应用葡萄糖酸钙注射液能有效减少产后出血量和降低产后出血发生率。

3.手术治疗

3.1宫腔填塞术

多数研究表明[11-14]宫腔填塞术应及时进行，出血在500ml～1000ml以内经处理仍不能止血者应及时填塞纱条，以免延误时机增加患者的风险。一般在24～48h后取出，注意预防感染，取出前静脉滴注缩宫索。

3.1.1宫腔纱条填塞术宫腔纱条填塞术是一种传统的有效的急救方法，古云霞等[11]对产后大出血患者40例行宫腔纱条填塞术，治疗成功率达95%，是治疗难治性产后大出血的简便好方法。

3.1.2宫腔球囊填塞术用硅胶球气囊装置（亦可自制水囊）治疗PPH的相关技术，常鸿等[14]自制水囊，选择产后出血56例进行宫腔水囊填塞术治疗，54例有效止血，有效率达96.4%。

3.2宫颈钳夹术

宫颈钳夹术主要是通过钳夹压迫子宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经束梢，反射性地引起子宫收缩，局部压迫引起子宫下段血管、血窦封闭；宫颈刺激引起内源性PG2及PGF2含量升高，引起子宫收缩，从而达到止血目的。梁小勤等[15]采用宫颈钳夹术治疗62例宫缩乏力性产后出血患者，出血量显著低于对照组，是有效简便的治疗方法。

3.3子宫压迫缝合术

是治疗产后出血的一种手术方法，由宫腔从外向内压迫子宫止血。

3.3.1B-lynch缝合术近年来该术式广泛应用于国内各级医院，运用B-lynch缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血效果显著、简单易行，是行之有效的方法[16，17]。

3.3.2其他压迫式缝合术丁健等[18]综合介绍了多种压迫式缝合术，包括Hayman缝合术、Cho缝合术、Ouahb缝合术和安全针缝合术等术式的应用，介绍了各种保守性手术各有利弊，应根据具体情况采用最合适的方法，做到个性化治疗。

3.4盆腔血管结扎术包括子宫动脉结扎术和髂内动脉结扎术。

3.4.1子宫动脉结扎术国内专家[4]推荐实施3步血管结扎止血法：①双侧子宫动脉上行支结扎；②双侧子宫动脉下行支结扎；③双侧卵巢子宫动脉吻合支结扎。该方法操作简单，止血效果确切，并发症较少，不影响再次妊娠与分娩。

3.4.2髂内动脉结扎术在较难控制的严重出血时，髂内动脉结扎术能迅速有效止血，因此是一种产科大出血的急救止血方法。高燕等[19]对12例难治性产后出血患者应用髂内动脉结扎术治疗，全部抢救成功。研究表明髂内动脉结扎术可作为治疗难治性产后出血的必要手段之一，在紧急情况下尽快实施，能取得满意疗效。

3.5经导管动脉栓塞术

该技术相对简单，具有手术时间短、止血快、疗效肯定、可保留子宫的优点，成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效的保守性治疗方法。Fiori等[20]研究表明，盆腔动脉栓塞治疗难治性PPH并未对生育能力造成不利影响，曾接受盆腔内动脉栓塞的女性仍然可以正常妊娠直至分娩。

3.6子宫切除术

因子宫收缩乏力导致的严重PPH经上述保守治疗仍无法满意止血，出血不止且危及孕产妇生命时，应立即行子宫切除术。紧急围产期子宫切除被认为是一个金标准和挽救孕产妇的有效办法；强调了紧急围产期子宫切除手术指征、时机、手术方法和技巧[21]。

总之，宫缩乏力性PPH的治疗关键在于对有高危因素的产妇做好相关的防范措施，对因宫缩乏力发生PPH的产妇进行有效的干预；在治疗产后出血的各种措施应用中，通常是序贯、联合应用，根据临床实践中的具体情况做到个体化治疗才能取得满意的疗效。

【参考文献】

[1]刘兴会，陈锰.产后出血与孕产妇死亡[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：241.

[2]包玲燕，徐海冰，杨明群等.艾灸联合缩宫素防治宫缩乏力性产后出血临床观察[J].山东中医药大学学报，2012，36（3）：204.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].2014,49（9）：641-646.

[4]沈磊芬.卡贝缩宫素防治剖宫产产后出血的临床观察[J].吉林医学，2013,33（34）：7121.

[5]戴景宜，李鹏超，李岱梅等.三胞胎妊娠产后大出血2例[J].实用妇产科杂志，2006,22（9）563.

[6]黄鹂鹂.益母草注射液对产后出血的防治作用及临床应用分析[J].当代医学，2014,20（16）：89.

[7]王小霞，张玉洁，康佳丽等.卡前列素氨丁三醇防治高危妊娠产后出血的临床疗效[J].中南药学，2011,9（3）：234.

[8]WinikoffB,DabashR,DurocherJ,etal.Treamentofpostpartumhemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind,randomized,non-inferioritytral[J].Lancet,2010,375(9710):210-216.

[9]何川，尹智华，杨孜等.卡前列甲酯防治产后出血系统评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2013,29（6）：486-492.

[10]孙玉香，吕娅.葡萄糖酸钙在产后出血中的应用观察[J].农垦医学，2013,35（5）：419.

[11]古云霞，彭劭珺，梁玉鸿等.宫腔填塞纱条治疗产后出血的临床观察〔J〕.中外妇儿健康，2011,19（5）：145.

[12]卢庆.宫腔填塞纱条用于控制产后出血的临床价值[J].右江民族医学院学报，2008，（3）：441.

[13]程晓仙.宫腔填塞纱条术治疗产后出血的临床观察[J].重庆医学，2007,36（24）：2582.

[14]常鸿，王其美，王勇等.水囊填塞宫腔治疗产后出血的临床研究[J].中国妇产科临床杂志，2011,12（1）：60.

[15]梁小勤，翁田茵，陈瑞玲等.宫颈钳夹术在治疗宫缩乏力性产后出血的临床观察[J].中国妇幼保健，2007,27（9）：3795.

[16]陆薇，王维俊，杨夫艳.B-lynch缝合术在治疗产后出血中的应用[J].中国计划生育和妇产科，2014,6（1）：52.

[17]郭永莉，段小琼，刘昌会.子宫B-lynch缝合术在剖宫产产后出血中的临床应用[J].四川医学，2013,34（6）：877.

[18]丁建，连岩，王谢桐.产后出血的保守性手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：265-271.

[19]高燕，刘菊莲，冯丽娟等.髂内动脉结扎用于治疗难治性产后出血[J].重庆医学，2009,38（24）：3074-3075.

[20]FioriO,DeuxJF,kambaleJC,etal.Impactofpelvicarterialembolizationforintractablepostpartumhemorrhageonfertility[J].AmJObstetGyneeol,2009,200(4):384.

[21]徐焕，李笑天.手术治疗难治性产后出血[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：272-274.