虹膜夹持型人工晶体植入联合虹膜周切术治疗无晶体眼的临床观察

吴海星陈银洪（通讯作者）周金红章沐曦唐萍

吴海星陈银洪（通讯作者）周金红章沐曦唐萍吴田莉

（四川省遂宁市第一人民医院眼科629000）

【摘要】目的：探讨并总结虹膜夹持型人工晶体（irisclipintraocularlensIOL）植入联合虹膜周切术治疗无晶体眼的临床疗效。方法：对15例15眼无后囊或少后囊存在的无晶体眼进行虹膜夹持型人工晶体植入联合虹膜周切术。术后1天、1周、1月、3月随访，观察术前术后裸眼视力（visualacuity，VA）、最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）、角膜透明性、眼压（intraocularpressure，IOP）、角膜内皮细胞计数（cornealendothelialcells，CECs）及术后并发症情况。结果：术后3月，术后VA较术前显著提高；术前、术后BCVA无显著变化；术后3月角膜均恢复透明（除一眼术前即已因外伤继发角膜瘢翳而混浊），术后3月IOP平稳正常，CECs较术前无或仅有少量减少，无一例出现人工晶状体移位、继发性青光眼、脉络膜脱离、出血、炎症渗出等并发症。结论：虹膜夹持型人工晶体植入联合虹膜周切术治疗无晶体眼，具有屈光矫正效果好、稳定性高、并发症少、操作相对简单、组织损伤小等优点，疗效理想，值得推广。

【关键词】虹膜夹持型人工晶体；无晶体眼

【中图分类号】R77【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）11-0033-02

IrisclampingtypeartificiallensimplantationunitedirisweeksclinicalobservationoftreatmentnocrystaleyesWuHaixing,ChenYinhong,ZhouJinhong,ZhangMuxi,TangPing,WuTianli.TheFirstPeople'sHospitalofSuiningcity,SichuanProvince,Suining629000,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectandcomplicationsofartisanirisclipintraocularlens(iols)implantationforvariousaphakia;MethodsOperatedirisclipintraocularlens(iols)implantionon15cases(15eyes)aphakiawithnoorfewposteriorcapsular,thepostoperativevisualoutcomes(VAandBCVA)、intraocularpressure(IOP)、cornealendothelialcells(CECs)andcomplicationswereanalyzedin3monthsfollow-up;ResultsThepostoperativevisualacuityissignificantlyimproved(preoperative0.05±0.02，postoperative0.43±0.15，t=4.58，P<0.05),whiletheBCVAhadnosignificantchanges(preoperative0.43±0.15，postoperative0.45±0.17，t=1.72，P>0.05）,thepostoperativeIOPkeepnormalandstable（14.72±2.53）mmHg，therehadnosignificantlessinpostoperativeCECs(postoperativeCECswas（1683.76±506.27）/mm2,preoperativeCECswas（1850.97±532.42）/mm2),allcornealsrecoverdtransparentexcept1whohascornealscarbecauseofcornealinjury,allcaseshadnoobviouspostoperativecomplicationssuchasIOLdisplacement、secondaryglaucoma、choroidorretinaldetachement、bleedingorinflammationeffusion，etc.ConclusionThetherapeuticeffectofirisclipintraocularlens(iols)implantionforaphakiaissatisfyingandworthpromoting.

【Keywords】Irisclipintraocularlens;Aphakia

随着显微手术及人工晶体技术的发展，在发达国家中95%以上的白内障患者植入后房型人工晶体，特殊患者需植入前房型人工晶体。在我国人工晶体植入术也基本普及，并为患者所接受。白内障手术治疗主要以一期手术植入人工晶体为主，部分患者因各种原因不能一期植入而采取其他方法治疗，如配镜矫正、巩膜悬吊人工晶体植入、前房型人工晶体植入等。框架眼镜由于像差等诸多问题以及治疗手段的不断更新，现已很少采用；后房型人工晶体睫状体沟缝线固定手术复杂，对眼后段组织扰动大，手术损伤也较大；前房型人工晶体主要引起房角损害继发的青光眼和角膜内皮损害；虹膜夹持型人工晶体能较好的解决前房型人工晶体手术的这些术后并发症，是目前比较理想的治疗方法。我院从2010年开始应用Artisan虹膜夹持型人工晶体植入联合虹膜周切术治疗无晶体眼共15例（眼），效果满意，现报告如下：

1.资料和方法

1.1一般资料

15例（眼）病例，男性12例，女性3例，年龄21～70岁，平均53.32±2.14岁。所有病例均符合各种原因所致的无后囊支撑不能行后房型人工晶体植入，前房深度>3mm，无明显虹膜根部断离或萎缩，瞳孔（暗室内测定）直径<5.5mm，其中10例为一期白内障手术中晶状体后囊破裂，仅存少许囊膜而未植入人工晶体，3例为外伤性白内障，晶状体悬韧带270度以上断裂，无法行后房型人工晶体植入，2例为一期白内障术后人工晶体脱位影响视力者。术前裸眼视力：数指～0.06，最佳矫正视力：0.3-0.5，角膜内皮细胞计数：1318～2383个/mm2，眼压：10～23mmHg，眼B超检查无视网膜脱离及脉络膜脱离。

虹膜夹持性人工晶体选用美国AMO公司的Artisan虹膜夹持性人工晶体，长8.5mm，宽6.4mm，光学区5.0mm，光学部为穹窿型设计。

1.2术前准备

常规术前辅助检查，记录相关眼部情况，测量相关数据，确定人工晶体度数，做好手术沟通，术前备眼等。记录术前术眼裸眼视力（VA）、最佳矫正视力（BCVA）、角膜内皮细胞计数(CECs）、眼压（IOP）等数据，观察角膜透明度。

1.3手术方法：

表麻下于上方12：00位角膜缘做3mm主切口，并于3：00位及9：00位角膜缘分别做1mm侧切口，对外伤致白内障行超声乳化术后，使用粘弹剂建立前房，用卡米可林缩瞳，再用前段玻切刀或囊膜剪清除处理前房玻璃体及机化条索，避免玻璃体条索的阻挡影响瞳孔形状，而导致夹持晶体的安装困难，扩大主切口约至6mm左右，植入Artisan型虹膜夹持型人工晶体于前房虹膜前，调整至水平位，用特制的人工晶体镊固定人工晶体，调位钩将水平位周边偏外的虹膜夹入人工晶体2个螯形夹内，两个攀夹持位置分别在3：00、9：00位，完成后于12:00位行预防性虹膜周切，吸出前房粘弹剂，缝合1针密闭切口，调节前房理想深度。术毕，包扎术眼，常规预防感染治疗。术后观察并记录术后1d、1wk、1mo、3mo的视力（VA)、BCVA、眼压（IOP)、角膜内皮细胞计数(CECs）、前房反应、瞳孔形态、出血以及人工晶体位置等情况。

1.4统计学分析：

应用SPSS11.5，术前与术后比较，采用配对t检验。

2.结果

所有患者手术顺利，一次植入成功。术中无虹膜撕脱及前房出血。术后随访1天、1周、1月、3月，15眼人工晶体全部位置正，未见青光眼及虹膜渗出、出血或人工晶体移位脱落等情况，术后1天视力（含最佳矫正视力）0.3者3例，0.5者9例，0.8者3例。术后3月，术后裸眼视力较术前显著提高（术前0.05±0.02，术后0.43±0.15，t=4.58，P<0.05）；术前、术后最佳矫正视力无显著变化（术前0.42±0.13，术后0.45±0.17，t=1.72，P>0.05）；术后3月角膜均恢复透明（除一眼术前即已因外伤继发角膜癍翳而混浊外），术后3月眼压平均（14.72±2.53）mmHg，正常、平稳，术后角膜内皮细胞计数较术前无或仅有少量减少，术后（1683.76±506.27）/mm2，术前（1850.97±532.42）/mm2，无一例出现人工晶状体移位、继发性青光眼、脉络膜脱离、出血、炎症渗出等并发症。

3.结论

前房虹膜夹持型人工晶体植入手术是继缝线固定于巩膜及其他前房型人工晶体植入术治疗无晶体眼后的又一种方法，只要手术中注意操作技巧，注意夹持虹膜的位置与量，手术操作简单，效果满意，并发症小，安全有效，是上述类型无晶体眼患者较理想的治疗手段，值得临床推广应用。

4.讨论

对于经受过手术或者外伤的无晶状体眼患者，二期人工晶体植入术通常是提高视力的有效方法，对于提高单眼视力及恢复双眼单视功能具有决定性的意义。

与常规的白内障摘除联合人工晶状体植入术相比，通常认为二期人工晶体植入术的手术难度更大，尤其是外伤性无晶体眼，其基础条件更加复杂：角膜损伤、房角损伤、虹膜缺损、虹膜粘连；囊膜粘连、囊膜缺损、玻璃体缺如等情况都可能出现而使疾病的治疗更加棘手，这些因素将直接影响手术的方法，还很可能增加手术的难度，增加并发症出现的概率，甚至降低手术的实力矫正效果。

在无晶体眼的各种条件中，囊膜状态是选择手术的决定性因素。如果囊膜完整，通常可以比较安全的把人工晶状体植入于睫状沟中。如果后囊膜缺损虽然存在，但仍可以支持人工晶体，睫状体沟固定人工晶体植入仍为首选方式。如果囊膜不完整或者悬韧带断裂，二期人工晶状体植入的手术操作难度明显增加，而手术的选择也变得更加重要。后囊膜破裂甚至晶状体核下沉式白内障超声乳化摘除术的重要术中并发症，据报道其发生率在0.4～16%之间，并且与手术者的经验负相关。在后囊不足以支持晶状体时，传统的手术思路分为两种，将人工晶体植入于后房或者前房。

后房植入人工晶体的传统方式是经巩膜缝襻固定，这种方法适用于囊膜缺损、晶体脱位、悬韧带断裂等情况。这种方法虽然具有不可忽视的灵活性，但对比有后囊支撑的人工晶体植入术或其他二期人工晶体植入方法，其手术原理带来额外的并发症：首先是出血，术后缝针容易刺穿睫状体血管，出血进入前房和玻璃体，虽然术中可以采取冲洗和止血等措施，但术后视力恢复仍然可能受到影响。另一个常见并发症是人工晶体偏位，其原因为人工晶体固定不良和术后人工晶体的粘连。都可能影响术后视力，甚至可能需要再次手术复位。其他的并发症还包括：视网膜脱离、玻璃体出血、黄斑囊样水肿等，迟发型眼内炎也可能因细菌从外露的线头进入眼内发生。

二期人工晶体植入的另一个方向是植入前房型人工晶体。传统的前房型人工晶体植入是以带襻的前房型人工晶体进行的，相对于经巩膜缝襻固定人工晶体而言，开放襻式前房角固定人工晶体的首要优点是植入手术方法简单，在直视下操作，无论是植入晶状体或调整晶状体的位置都容易，对经验不足的手术者而言更加重要。但开放襻式人工晶体也具有一些不容忽视的并发症，首要缺点是对人工晶体的规格大小有着严格要求，很难预测其合适的尺寸，过小则容易出现脱位、接触角膜导致角膜内皮失代偿等并发症；过大容易出现晶体襻长期磨损虹膜、房角后出现虹膜变形、房角损伤而导致难以控制的虹膜睫状体炎、青光眼等并发症。而长期放置于前房时，晶状体的襻也容易出现移位，开放襻型晶状体在设计上，晶体襻和光学面位于同一平面，意味着其光学面容易阻塞瞳孔，必须进行周边虹膜切除术才能保证前后房的房水流通。因为角膜内皮失代偿、青光眼、难以控制的炎症等严重并发症，传统观点在治疗无囊膜支持的无晶体眼时，并不把其作为首选。

前房型人工晶体的另一种类型是虹膜夹持型人工晶体，从理论上分析，虹膜夹持型人工晶体避免了大部分开放襻房角固定型人工晶体的不良反应。我们所使用的是美国AMO公司的Arstian型人工晶体，该人工晶体结构呈拱形，人工晶体的光学面与虹膜不接触，其拱顶距虹膜平面约0.9mm，人工晶体体积在有晶体眼时约占前房空间的30%，距离角膜内皮的最小距离大于1.5mm，人工晶体至于前房，通过夹持虹膜根部少量组织固定，因为该部位血管神经较少，植入后对于虹膜血流、营养、运动的影响很小。

我们的临床应用和观察认为该型人工晶体及手术方式操作简单，疗效满意，并发症小，安全有效，只要手术中注意操作技巧，注意夹持虹膜的位置与量，该术式是上述类型无晶体眼患者较理想的治疗手段，值得临床推广应用。