心脏瓣膜置换术麻醉效果分析

蒙元劲1莫莉2

蒙元劲1莫莉2

（1广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院麻醉科广西柳州545005)

(2广西柳州医学高等专科学校广西柳州545006）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)22-0022-02

【摘要】目的了解心脏瓣膜置换术临床麻醉效果。方法回顾性分析我院39例心脏瓣膜置换术临床麻醉资料。采用术前肌注吗啡、东莨菪碱，以马来酸咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵和芬太尼为麻醉诱导；以芬太尼和维库溴铵为麻醉维持。结果全组病例均顺利完成手术，经过综合治疗均康复出院。结论心脏瓣膜置换术的患者由于心脏及重要脏器功能都受到不同程度的损害，要选择合适的麻醉药物，掌握好麻醉深度，减轻机体的应激反应，防止麻醉过深导致血压下降、心率紊乱而加重心肌损害。

【关键词】心脏瓣膜置换术麻醉体外循环

心脏瓣膜包括主动脉、二尖瓣及三尖瓣，其病变严重时进行置换是彻底治疗的方法。而此类病人病例多、病程长，心功能严重减退，心脏明显扩大，伴有严重心衰、心率失常，急诊入院多属抢救性手术，麻醉有很大的风险性。麻醉医师要合理用药，做好麻醉中管理，才能使手术顺利完成。作者总结我院39例心脏瓣膜置换术麻醉处理，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部病例均来自2007年1月至2009年1月在我院住院的心脏瓣膜病患者中，男17例，女22例，年龄38～69岁。体重45～76kg。X线胸片心胸比(C/T)0.67～0.89，均有不同程度的肺淤血，心功能Ⅲ级26例，Ⅱ级13例，左心室舒张末直径(LVEDD)<70mm者21例，70~80mm者12例，>80mm者6例，平均(68±8.6)mm；左室射血分数(LVEF)≥50%24例，30%～49%11例，<30%4例；合并心房纤颤21例，心室肥厚12例，肺动脉平均压>40mmHg者22例，左房有附壁血栓者4例，并发糖尿病、胸腔积液等6例。手术种类：二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换5例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换10例，二尖瓣置换加三尖瓣成形5例。

1.2麻醉方法：术前1h口服地西泮5～10mg。术前30min肌肉注射：吗啡0.1～0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg；麻醉诱导：马来酸咪达唑仑0.05～0.1～mg/kg，依托咪酯0.1～0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼5～10μg/kg。麻醉维持：间断静脉注射芬太尼及维库溴铵，并以异氟醚或七氟烷间断吸入，1%异丙酚5～20ml/h静脉输入维持麻醉深度。麻醉机控制呼吸，潮气量8~10ml/kg，并根据血气分析结果调整呼吸参数。常规监测心电图（ECG）、中心静脉压（CVP）、动脉压［收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）］，呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、尿量及血气等参数。

1.3体外循环（CPB）管理采取浅、中低温体外循环(鼻咽温25～30℃)，中度血液稀释(血细胞比容20%～25%)，主动脉根部或冠状动脉灌注4℃含钾冷停跳液，心脏局部冰屑降温保护心肌，静脉输注硝普钠0.5～5ug/（kg.min），使平均动脉压维持在50～80mmHg，降低了心脏前后负荷，减少了心肌耗氧，保证良好的组织灌注。

2结果

所有患者在麻醉诱导期有不同程度血压下降，4例患者麻醉入室前就以血管活性药物维持心功能，有2例患者麻醉诱导后，血压下降明显，使用多巴胺5～10μg.kg-1.min-1才能维持循环功能。均能顺利完成手术，术后无一例发生肾衰，低心排，高血钾等并发症。所有患者在术后2～4h清醒，3～6h拔气管插管，在ICU停留1～2d，15～30d痊愈出院，无死亡病例。

3讨论

心脏瓣膜病变的共同点是：跨瓣膜血流异常使心脏的压力或容量负荷增加，进一步发展可导致心输出量下降，虽然不同的瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣）和不同的病变性质（如狭窄或关闭不全）有不同的病理生理改变，但最终都将使有效的心排出量降低[1]。心脏瓣膜患者多数病史较长，心肺功能受损严重，心脏瓣膜置换术麻醉风险大，麻醉诱导及术中可能会出现室颤、心搏骤停。因此麻醉前要全面了解病情，充分估计麻醉手术的危险性。对于心衰Ⅱ～Ⅲ级危险性较大，心衰Ⅳ级必经内科治疗，心衰控制一年后方可手术，除急诊外；室性心律失常Ⅱ级宜治疗，Ⅲ～Ⅴ级禁忌麻醉。因此，麻醉诱导和维持、选择对循环轻的麻醉药物,控制好用药量和给药速度，以麻醉开始至体外循环开始前是关键时刻，必须要控制好血压和心率防止出现室颤等意外，可根据手术的刺激程度在切皮锯胸骨前，体外循环开始前及时加深麻醉，减轻机体的应激反应，使麻醉过程趋于平稳[2]。麻醉前我们给患者口服地西泮镇静患者，减少恐惧和焦虑；肌肉注射吗啡和东莨菪碱镇痛；然后采用马来酸咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵和中到大量芬太尼麻醉诱导，并以异氟醚间断吸入，1%异丙酚5～20ml/h静脉输入维持麻醉深度。本资料所有患者均能顺利完成手术，经过综合治疗能治愈出院。心脏瓣膜置换手术时,麻醉医生应根据患者瓣膜病变的性质及其对机体的影响而准备相应的措施,要根据患者心脏前后负荷改变状况、代偿机制的保留程度、循环内环境的维持情况及术中术后预计可能出现的问题来进行合理的麻醉用药和麻醉管理[3]。尽量维持有效的心排出量，减少并发症的发生，术后重视心肺功能支持治疗等多方面的综合处理可降低围术期死亡率。

参考文献

[1]徐长荣，杜江，姜灿红.风湿性心脏双瓣膜置换术的麻醉[J].麻醉与疼痛，2010，7（6）：76-77.

[2]包锁柱，马玉华，韩玉霞，等.心脏瓣膜置换术28例麻醉处理体会[J].临床合理用药，2009，2（8）：58-59.

[3]卿恩明.心血管手术麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2006:231-254.