卒中后癫癎的临床研究进展

张艳丽1林瑜1余明2

张艳丽1林瑜1余明2

(1山东中医药大学山东济南250001)

(2山东中医药大学第二附属医院山东济南250001)

【摘要】综述近10年来卒中后癫癎相关文献，总结卒中后癫癎的临床特点。卒中后癫癎总的发病率在4.9%～15.1%之间，其中蛛网膜下腔出血后癫癎发病率最高在6.7%～28.6%之间，明显高于其他卒中类型；出血性卒中后的癫癎首发时间明显早于缺血性卒中；出血性卒中继发的癫癎以全身性发作为主，缺血性卒中则以部分性发作为主；在卒中后癫癎患者中，发病部位位于皮质的占42.4%～80.9%，明显高于其他部位。

【关键词】卒中癫癎临床特点

【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-0358-02

卒中后癫癎在临床上并不少见，国内外可见众多报道。近年来，随着脑卒中患者的增多，卒中后癫癎的发病率也逐年增加，受到医学界的普遍关注，目前已公认脑卒中是癫癎的常见病因。但对于卒中后癫癎的临床特点各家众说纷纭，结论不尽相同，现将卒中后癫癎发作的临床特点总结综述如下。

1卒中后癫癎的发病率

1.1卒中后癫癎的发病率国内外各家报道不一。国内文献报道其发病率在4.9%～15.1%之间[1-6]，也有少量文献显示结果不在此范围内，其中最低发病率为1.25%[7],最高发病率可达16.99%[8]；国外报道与国内的略有差别，其发病率在4.4%～42.8%范围内[9-14]。不同文献资料的结果差异较大，可能与各家观察的病例数、脑血管病的类型、部位和随访时间长短不同有关。有资料显示随访时间越长，其发病率越高[15]。

1.2不同类型的卒中，其继发癫癎的发病率也不同。文献显示蛛网膜下腔出血（SAH）继发癫癎发病率在6.7%～28.6%之间[1-6]，脑出血(CH)在4.6%～21.7%[1-6、16、17]之间，脑梗死(CI)在4.1%～19.3%[1-6、18]之间，可知SAH癫癎发病率明显高于CI和CH，CI与CH两者差异没有统计学意义，因此临床上应该警惕SAH患者癫癎发作。出血性卒中的癫癎发病率介于6.6%～13.7%之间[1-6、16、、17]，缺血性卒中介于5.7%～10.1%之间[1-6、18]，二者的差异无统计学意义。有学者认为，CI中脑栓塞继发癫癎发病率较脑血栓形成高，文献资料显示，脑栓塞后的癫癎发病率介于10.4%～18.8%之间[1-3]，脑血栓介于4.8%～31.9%[1-3]之间，二者的差异并无统计学意义。事实上，由于大部分CI患者未经病理学检查，有些病人从临床上很难确定是脑栓塞或脑血栓形成，因此，此结论有待进一步考证。

2卒中后癫癎的首发时间

2.1根据卒中后癫癎首发时间的不同将其分为三类：①早发性癫癎(early-onsetseizures,ES)：卒中后2周内出现的癫癎；②迟发性癫癎(late-onsetseizures,LS)：发病2周到2年出现的癫癎；③非常迟发性癫癎(very-late-onsetseizures,VLS)：卒中2年以后出现的癫癎[19]。因临床跟踪观察多不超过2年，很难发现VLS，且2年以后的癫癎发作很难确定是否为卒中所致，所以临床上大多只采用ES、LS作为统计标准。文献显示ES在卒中后癫癎中占25.4%～72.0%[1-6]，LS占28.0%～63.5%[1-6]，二者的差异有统计学意义，可见在卒中后癫癎中ES高于LS，且ES时间范围窄，发作密集，所以临床上在这段时间里要密切注意患者的病情变化。

在ES患者中以癫癎为首发症状者不在少数，资料显示在ES中占12.5%～45.5%[1-6]。因为，临床上以癫癎为首发症状的急性脑血管病极易误诊为其它疾病,因此应特别注意首发癫癎来诊的中老年患者[20、21]。

2.2不同的卒中类型，其癫癎的首发时间也不同。通过资料统计，在ES中CI占25.1%～62.2%，CH占26.7%～67.6%[1-6]，二者差异没有统计学意义；在LS中CI占64.3%～90.3%，CH占6.9%～28.6%[1-6、22]，二者差异有统计学意义；此项统计可看出CH继发癫癎主要集中在2周内，CI在继发癫癎主要集中在2周后。出血性卒中导致的癫癎中，第一周首发者占68.6%～76.2%，第二周首发者占14.4%～23.8%[1-3、23]。综合以上结果可知出血性卒中后癫癎以ES为主，缺血性卒中则以LS为主，这与继发癫癎发作的病理生理过程有关，CH、SAH急性起病且病情严重的患者易出现ES,而LS多见于CI及脑卒中恢复期。

3卒中后癫癎的发作类型

卒中后癫癎的发作类型多样,可以单独一种形式出现,也可多种形式并存。癫癎的发作类型有单纯部分性运动发作、复杂部分性发作、全身强直-阵挛性发作、由单纯部分性发作转化为全身强直-阵挛性发作、癫癎持续状态。资料[1-6]显示全身强直-阵挛性发作占12.7%～73.9%，单纯部分性运动发作占11.8%～61.8%，由单纯部分性发作转化为全身强直-阵挛性发作占3.0%～30.0%，复杂部分性发作占2.9%～44.4%，癫癎持续状态占2.1%～7.9%；ES中部分性发作占12.1%～30.2%，全身性发作占57.6%～85.3%；LS中部分性发作占50.0%～81.3%，全身性发作占12.0%～50.0%；在全身性发作中出血性卒中继发者较多，占46.2%～68.6%；在部分性发作中缺血性卒中继发者较多，占47.9%～90.3%。可见，卒中后癫癎的发作类型以全身强直-阵挛性发作与单纯部分性运动发作为主，ES以全身性发作为主，LS以部分性发作为主，出血性卒中继发癫癎以全身性发作为主，缺血性卒中以部分性发作为主。

4卒中后癫癎发作与发病部位

多数学者认为卒中后癫癎的发生与病灶的大小及严重程度无肯定关系，而与病灶部位具有显著相关性。文献资料[1-6]显示皮层病变继发癫癎者占42.4%～80.9%，皮层下病变占16.7%～57.8%；脑叶病变中颞叶占12.7%～46.7%，额叶病变占8.8%～30.2%，顶叶病变占10.3%～36.3%，多脑叶病变占8.9%～51.5%，基底节内囊病变占10.0%～30.9%。可见，病灶位于皮层部位较皮层下者更易继发癫癎；在脑叶病变中，多脑叶损害者最易继发癫癎，其次为颞叶、额叶、顶叶；在皮层下病变中，基底节内囊部位的病变继发癫癎比例较高。众多文献中，小脑、脑干、丘脑病变极少出现癫癎发作[1-6]。脑内血管在解剖学上的特点，导致脑卒中发生部位以内囊和基底节区多见，但在脑卒中中，病变位于脑叶者其癫癎发病率明显高于其他部位。可能的机制是，病变直接刺激皮层引起癎性放电有关，电生理研究认为基底节也是脑电活动起搏点之一，因此基底节病变继发癫癎者也较多，但明显低于皮层病变者。有学者认为皮层病变才会导致癫癎，皮层下病变只有累及皮层时才会导致癫癎发作，此结论有赖于医学检验及影像学的进一步证实。

5卒中后癫癎的发病机制

ES的发病机制目前尚不明确，但大多数专家认为有以下几种可能的机制：癫癎阈值降低,缺血性卒中早期因脑组织缺血缺氧,导致钠泵衰竭,钠离子大量内流而使神经细胞膜的稳定性发生改变,出现过度除极化,降低了癫癎发作的阈值，引发癎性放电[1、24-26]，其他能引起大脑缺血缺氧的改变也会导致癫癎发作。重度脑卒中患者由于脑水肿、颅内压增高,水电解质平衡紊乱等,使癫癎阈值降低而诱发癫癎[25、27]；兴奋性递质过度释放[28],无论缺血性还是出血性卒中，急性期由于病变部缺血缺氧导致谷氨酸释放增加,而谷氨酸是中枢神经系统的主要兴奋性递质,其超量释放可引起痫性发作；代谢产物刺激[28],在出血性卒中中，血液成分的代谢产物，如含铁血黄素等可能引起对大脑局部的刺激,使局部组织兴奋性增高,从而导致癫癎发作；海马损伤[29],卒中发生后，全脑的低灌注导致缺血易感区海马的损伤，使之成为致痫灶。

LS可能的机制有：病灶周围致痫灶形成，缺血或出血性脑卒中后病损部位神经元逐渐变性、坏死、液化,病灶周围神经元缺血缺氧导致膜电位的改变和去极化,形成癫痫灶导致癫痫发作[28]；中风囊牵拉刺激[26、28、30]，卒中后囊腔的机械牵拉刺激；病灶部位胶质增生，坏死组织被吞噬细胞清除后病灶周围胶质细胞增生,增生的类胶质细胞不具备正常胶质细胞的功能,不能摄取神经细胞周围的谷氨酸而导致病灶区谷氨酸含量异常增高,导致神经元的痫性放电[28、30]，不能消除K+,致使神经细胞发生去极化而产生发作性放电，也不能合成GABA,而使神经细胞兴奋性增高，这些生物化学的改变都可能使其成为致痫灶[31]；病灶部位神经元代谢紊乱，近年来应用正电子发射断层扫描(PET)研究证实,中风病灶区的神经元可能存在营养代谢异常,中风后脑血循环紊乱,使神经元细胞缺氧或葡萄糖供应减少，代谢产物蓄积,同时神经元与周围胶质细胞之间联系的损害可造成癫痫发作[32]；出血后代谢产物刺激，出血性卒中恢复期,由血红蛋白、铁、铁蛋白、含铁血黄素等物构成致痫灶[31]。

6卒中后癫癎的治疗

卒中后癫癎的治疗需根据患者的不同情况采取不同的方法[33],原则上以治疗病因为主,控制癫癎发作。卒中后ES原因考虑与颅内高压、脑血管痉挛相关,需积极控制脑水肿等因素,癫癎可及时控制，对于那些以癫癎为首发症状的脑卒中者，尤其是癫癎持续状态或癫癎反复发作的患者,应积极控制其发作[34]，多采用地西泮注射液静脉推注，无效时可重复一次，另外依据发作类型及程度给予卡马西平、丙戊酸钠和苯妥英钠口服。而LS者,考虑脑卒中后中风囊机械刺激或神经细胞变形等因素相关,应严格、系统治疗,坚持规则服药,给予足够的重视。但目前尚无明确资料显示脑血管病后预防性用药对癫癎有效。

7卒中后癫癎的预后

在ES患者中，有（21±6.5）%的患者死亡，而未继发癫癎的脑血管病患者的病死率在（10±3.4）%左右[35-38]，ES病死率的增高，原因暂时不明，可能是因为早期癫癎发作，特别是强直-阵挛持续状态,可能会加重脑损伤，导致脑水肿与颅内压增高造成脑疝致死。癫癎导致卒中预后不良，但卒中后癫癎的预后良好，其控制率可达（78±12.3）%左右。因为ES与LS的发病机制不同，因此在抗癫癎药物的应用方面也有所差异，ES应用常规抗癫癎药物效果好,大部分患者1年后停药不会复发，预后良好；但对LS考虑为中风囊刺激所致,需长期正规抗癫癎治疗,部分患者需长期服药。

另外，卒中后癫癎的临床特点尚有许多地方存在争议，如脑卒中后继发癫癎的机制众说纷纭；ES患者急性期过后是否还需要继续服用抗癫癎药物等等。

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