施杞教授学术经验于四川地震伤员治疗中的应用

张霆

张霆(上海龙华医院骨伤科200032)

【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0322-03

2008年5月12日四川汶川发生里氏8.0级地震，此次突发性灾难造成大量人员伤亡。大批医疗人员在第一时间赶赴灾区连续作战。在自己的积极要求及各级领导的支持下，我于2008年5月16日参加上海市青年志愿者救援队飞赴灾区棉竹、德阳，在当地临时医院全力参与医疗救治，并随队下到蓥华、遵道、什邡等乡镇参与灾后的巡回医疗工作。并于6月5日再次参加中国中医药管理局组织的上海第二批医疗队，奔赴位于成都的四川省中西医结合医院。

在两次不同的环境下，作为上海市名老中医学术经验继承高级研修班的学员，尽最大的努力转化导师施杞教授的学术经验，运用于医疗救治。

1手摸心会手法整复

在地震早期因当地断水断电，各种辅助检查缺失的状况下，“简、便、效、廉”的中医诊疗优势，在各种创伤疾病的抢救及转运中体现出了重要的应用价值。对病情轻重的判断、是否存在合并症、对骨折及脱位的诊断等都需要依靠手摸心会、四诊合参。中医治疗损伤的特色就是四诊合参、手摸心会。对于骨折创伤的诊疗，施杞教授强调医者须“明辨机理，巧用手法”。所谓明辨机理，不仅要“知其体相，识其部位”，了解损伤局部的解剖结构，更应“明”损伤之性质、程度、特点，“明”患者体质之强弱虚实，“明”具体之整复方案。而后才能成竹在胸，巧用手法。做到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，使患者不知其苦”。由于当时条件没有麻醉配合，因此为了减轻伤员的痛苦，减少医源性损伤，增加复位成功率，复位前更应通过手摸心会熟知骨折断端情况。

在参与急救的前三天，我都是手摸心会诊治锁骨骨折、脊柱骨折、尺桡骨骨折、胫腓骨骨折、指骨骨折和多种关节脱位等。

典型病例：杨*，男，13岁，右尺桡骨远端骨折、胫骨下1/3骨折、右环指中节骨折畸形，伤后2周均未得到良好整复，在无xray透视下，全凭手法整复，其后复片均达到解剖复位。

2夹板固定

震后初期生活用水及其困难，一段时间内对骨折伤患石膏固定难以进行，而此时施杞教授常用的夹板固定法就显露出了优势。夹板的特点就是取材方便，处理方法简单，非常实用。我在救治许多开放性肌腱损伤，常规清创后就用的是纸板或简易夹板固定。

小夹板固定是中医的特色治疗方法，早期进行固定可以减少疼痛性休克和失血性休克等并发症的发生，并且可以控制开放性损伤感染扩散的风险。对于稳定性的骨折用小夹板固定，可以作为一个最终的治疗；而对于复杂的骨折暂时因医疗能力有限不能处理的伤患，能起到一个稳定的作用，避免并发症的发生。施杞教授带领我在治疗一位93岁老年体弱的闭合性肱骨干骨折伤员，就使用了夹板固定，在不干扰全身状态下，骨折在最快的时间内获得愈合。

3中药内服治疗

中药内服治疗是中医药治疗方法中的最重要的选择，而这次在四川省中西医结合医院的诊治过程中我充分运用我在前阶段跟师学习到的施杞教授关于创伤内损的治疗经验，秉守石氏伤科“以气为先，以血为主”的治疗理论，尊施杞教授“痰瘀兼顾、肝脾肾同治”的治疗经验，对于此次地震伤员的治疗予以益气、养血、活血、疏肝、理脾、补肾等法，灵活运用，最终获得良效。

1）以气血理论为主导，益气化瘀为主则

明.薛己云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。人体的皮肉筋骨在遭受外力的损伤时，可进而影响到体内，引起气血、营卫、脏腑等一系列的功能紊乱，外伤与内损、局部与整体之间是相互作用、相互影响的。是以，我秉守石氏伤科“以气为主，以血为先”的治疗理论，对于此次地震伤员的治疗予以针对性地使用圣愈汤、补中益气汤、八珍汤、补阳还五汤等为主方调益气血、固护正气、益气升阳等为法。

其中对老年体弱伤久不愈患者使用补中益气汤合圣愈汤加减，充分体现了“以气为主，以血为先”的治疗法则。典型案例：李**，女，90岁，股骨粗隆间骨折、桡骨远端骨折患者长期卧床，神疲乏力，精神萎靡，食欲不振，面色苍白，舌质淡，苔少，脉细沉，参其舌脉诸象考虑为中气不足提升无力之证，就给以补中益气汤为主方配合圣愈汤气血同治，经一周的服药治疗后患者精神明显恢复食欲得振，服药三天后即已停所有静脉用药。

2）青不退，肿不消，气虚挟痰瘀也。

古有云：“青不退，肿不消，气虚也”，因此，在治疗各类创伤后肿胀难退的者，施杞教授多以益气化瘀为主方治之。但是在诊治地震导致的伤员中，我发现那些被长时间挤压后的肢体，常规益气化瘀的治疗很难快速消除肿胀及疼痛。通过深入分析，我认为：地震后肢体被压砸，正气耗损严重，肢体受到挤压，其血脉受损，必然导致局部瘀阻，然而在气虚血瘀的基础上，由于肢体较大面积挤压损伤，其静脉回流严重受阻，造成局部水肿反应明显，水湿留驻，进而炼化成痰，与瘀血互结，因此以单纯益气化瘀治疗收效欠佳，是以我在治疗中引施杞教授“痰瘀同治，肝脾肾兼顾”的理念，在以益气活血的基础上配合健脾化痰、豁痰开窍、攻下痰瘀等不同方案进行治疗，获得良好的疗效。

3）中医药参与心理调治

《内经》有云：“真气从之，精神内守，病安从来”，“精神不进，意志不治，病乃不愈。”施杞教授在日常治疗中极其注重心身同治，强调医其身，并治其心，心身同治。他主张在治疗疾病时，既要针对性治疗患者的病痛，又要重视患者心理的治疗，心身同治，才能达到形神合一，从而收到功效。常用养心安神，改善睡眠、疏肝解郁，调畅情志等法。

地震灾区的人们经历了生死洗礼，精神受到严重创伤，因此既要治疗他们生理的伤痛，更需要抚平心理创伤。灾害之初“惊则气散，恐则气下”，许多伤员都会表现出精神涣散、六神无主的状态，但受限于环境的恶劣，我在积极开展医疗救治的同时，一般都是以言语、眼神和肢体语言来给灾民信心。同时努力为伤员创造稳定的治疗环境，尝试通过多种方式进行心理干预和抚慰关爱。一旦治疗条件有了改善，在加强心理护理及专业心理疏导的同时，中医药早期的介入治疗对于调节震后灾民的心态具有重要的意义。

尊施杞教授平时用方习惯，我在治疗选方上多清除痰热用温胆汤、消除郁结有六郁汤、若见神情低落少气懒言者多用补中益气汤合醒神开窍药物加减；而对于气血两虚者，常予天王补心丹治疗，以大补气血、养心安神。

4中药内服与外治相结合

1）结合中药煎剂外洗

中药内服外用相结合，素来是中医药治疗的优势。平素学习到导师施杞教授喜用煎剂药渣外敷外治的方法，开拓了我关于中药外治法的思路，我针对这次地震伤员的病情创立疏筋外洗方（伸筋草、透骨草、白花蛇舌草、蛇床子、当归尾、路路通、嫩桑枝、生石膏、酒姜黄、白芨片）每日浓煎温热外洗，与中药煎剂内服同时使用，也可配合TDP神灯照射同时行局部外敷并揉按，促进结痂脱落。主要针对受伤软组织捻挫伤严重，局部结痂厚重，难以脱落。

典型案例：聂**女46岁，左手掌腕部碾挫伤，掌侧腕管周围肿胀，疤痕挛缩严重，腕关节活动明显受限，腕背侧均有严重厚硬结痂，按压有明显疼痛，患者早期因疼痛拒绝检查，经本方外洗配合中药口服3天后结痂已脱大半，腕活动恢复至背伸40度，掌屈40度，无疼痛。待5天结痂脱尽后，续予疏筋外洗软化疤痕，连用7天，患者腕部活动恢复正常。

2）与针灸治疗相结合

针灸是中医的瑰宝，施杞教授平素遣方用药中强调用疏调法治疗患者功能性疼痛，所以我就用老师常用的解郁化痰等疗法配合针灸治疗这些伤员的疼痛，获得奇效。

在我的要求下，医院为我病区添置了两台针灸治疗仪，全面开展针灸治疗，对每个病人采用针对性循经取穴治疗。对部分疼痛明显的患者，我采用丹参注射液水针配合利多卡因封闭治疗，均取得了极佳的疗效。

典型病例：李**，女，19岁，右胫骨平台骨折伴多发性软组织挫裂伤伴疤痕组织增生，反复陈述右大腿后方疼痛剧烈，不能站立行走，不能入睡。肌电图检查正常，外用止痛药膏、内服止痛药物及封闭治疗，均未见明显好转。即予疼痛部位利多卡因局部封闭配合环跳、承山取穴丹参注射液水针治疗，当晚已可入睡，3日疼痛完全消除，未见复发。

5中西医结合促进伤口愈合

施杞教授向来推崇对重度脊柱病患者进行中西医结合治疗，对手术患者进行围手术期的中医药治疗，中西医结合治疗有利于患者的尽早的康复，减少并发症的发生。在诊治多名遗留创面不愈合的伤员时，这类损伤皆因当时大面积软组织捻挫伤，加以重度体质虚弱，其疤痕组织牢固难脱，进而影响了新生组织的长入。单纯依靠中医药内服及外用，其痊愈过程必将迁延日久，无论是心理还是生理，对伤员都是一种折磨。因此我在辨证运用汤药内服调整患者机体功能的同时，以古方：八二丹、生肌散等祛腐生肌，配合中医蚕食法逐步修除坏死组织，最快的提升患者身体状态后，配合皮瓣移植手术治疗，收效迅速显著。

典型病例：李**，女，67岁，左足大于50%外侧皮肤干黑坏死，坏死区基底干硬不脱，x线摄片显示足背部有三段针样异物，第三四跖骨颈部骨折，患者当时受伤后已近一月，体质虚弱，重度贫血，无论从体质还是创面来说都不适于早期手术，因此我给予中药益气活血健脾托毒生新治疗的同时，采用八二丹及蚕食法逐步清创，治疗1周创面坏死组织逐步软化，2周后患者贫血纠正，全身状态良好，创面修整干净，第3周行异物取出及皮瓣移植术，伤口一期愈合。

6功能锻炼促进康复

功能锻炼是辅助治疗创伤的一项重要措施，必须尽早开始并贯穿于治疗的全过程，有利于减少并发症、促进创伤愈合和康复。施杞教授将练功锻炼称为“运”，其含义既包括“运”全身之法，又有“运”患肢之法；既有“运”形体之练功法，又有“运”气机之吐纳法；既可自主练功，又可被动活动，同时亦可借助器械进行锻炼。

地震后初期，由于突然大量的创伤病人的出现，医疗重心都放在如何维持伤员生命及如何纠正骨折畸形上，早期的功能锻炼已经被疏忽；或是许多类型的骨折要求坚强外固定，固定时间较久，导致我们接诊时许多患者遗留了关节功能障碍、肢体疤痕挛缩等表现。给后期康复带来困难，因此在损伤后期的治疗中，我按照以下三个原则：有序，指练功要循序渐进，根据骨折不同的转归阶段，选用适当的练功方法；有方，即按照动静结合的原则，采取适当的运动方法进行功能锻炼；有效，指练功应具有一定的强度，以确实起到锻炼效果，尽早恢复患肢的功能。针对不同患者制定了不同的功能锻炼方案。为伤员的早日回到正常生活工作状态作出了最大的贡献。典型案例：李**，男，42岁，第2腰椎压缩性骨折，2度压缩；杨**，男，29岁，第1腰椎压缩性骨折，2度压缩，均早期进行功能锻炼，锻炼两周后都能良好地进行飞燕点水的动作训练。

按摩导引术，施氏十二字养生功中有叩顶的动作，孙**，男，37岁，外伤后颅骨骨折，局部缝合，术后疼痛反复，教叩顶一法愈之。李**，女，90岁，桡骨远端骨折未得到良好治疗，加以患者长期卧床，精神萎靡，食欲不振，腕部疼痛僵硬，考虑局部筋结气血痹阻，因此予以手法理筋松解，一日两次，第二天患者疼痛明显缓解，腕部已经能于60度内屈伸活动，继续理筋手法治疗五天后完全恢复正常。

通过师从名老中医施杞教授学术经验继承学习，我学到了丰富的专业知识及恩师宝贵的经验，我为能将所学在这次的大灾害中，得以所用感到无比的自豪。通过临床实战运用，我更深入地理解了施杞教授的临床治疗经验，学以致用，为更多的伤患摆脱病痛，尽自己绵薄之力。