麻杏石甘汤临床应用经验举隅

王礼凤

王礼凤(陕西中医学院温病学教研室陕西咸阳712046)

【摘要】麻杏石甘汤是中医经典名方，其药少效专，配伍精炼，临证多年，在严格遵循中医辨证论治原则的前提下，常以此方加减变化，治疗各种呼吸系统疾病，效如桴毂。

【关键词】麻杏石甘汤；应用；经验

【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0021-01

呼吸系统疾病约占内科疾病的1/4,是引起我国人口死亡的主要疾病之一，其主要临床表现为咳嗽，咯血，胸闷，胸痛，近年每遇此种疾病，吾多以经方麻杏石甘汤加减治疗，常获奇效，现将临床运用此方的经验，结合所治典型病例加以分析，以飨同道。

例1：

患者汪某，女，28岁。于2009.8.12日以“高热3周”为主诉就诊。3周前开始发热，伴有头疼，当地医院给予抗感染治疗（药名不详）5天无效，随转往某三甲医院，被诊断为“肾盂积水”，“肺炎”，医院劝其回当地医院进行抗感染治疗。1周后仍发热不退，伴胸闷，呼吸困难，经检查被诊断为“双侧结核性胸膜炎”，涂（-），培（-），初治，并收住入院，入院后给予抗结核、降温治疗（地塞米松、柴胡注射液、安痛定同时使用）8天，但仍高热不退，体温最高39.8℃。遂请中医会诊，患者发热，汗出，不恶寒，胸闷，呼吸困难，咳嗽，咯少量黄色粘痰。查体：T：39.6℃，R:22次/分，P：116次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。双侧胸廓呼吸动度减弱，双肺语音震颤及呼吸音减弱，双肺下叩诊呈浊音，未闻及干、湿鸣音；心脏（-），腹部隆起，孕33周大小。查血常规：WBC：12.1×109/L，N：82.4%，L：17.6%；X线示：中等量胸腔积液；胸腔积液常规检查：符合结核性胸腔积液表现，涂片查结核杆菌(-)。据以上资料中医辨证为：邪热壅肺证。肺司呼吸，主宣发肃降，热邪壅肺，导致肺气郁闭，不得宣降，故见发热、胸闷、气喘，咳嗽；里热蒸腾，津液外泄，故见汗出，口微渴，舌红，脉数为里热炽盛。故给予麻杏石甘汤原方：麻黄6克，石膏30克，甘草6克，杏仁10克，三剂，水煎服，日三次，两日内服完。上方服至第二次时体温降至37.8℃，至第三次服药时体温降至正常停服前药，观察2日未见病情反复，后出院继续抗结核治疗。

讨论：肺结核多以长期午后低热、盗汗、咳嗽、咯血为特征性表现，高热仅见于病灶急剧进展扩散时，以高热为首发症状者较少。近些年来，由于全球结核疫情的回升和抗结核药物的广泛使用，耐药结核杆菌菌株不断增加，部分病例的临床表现亦多不典型。本例患者发病即见高热，故初诊被误诊为“肺炎”，临床值得重视。本患者另一特殊生理情况为妊娠33周，也被认为是高热不退的影响因素，虽诊断清楚，经抗结核及综合降温措施治疗，仍高热持续不降，经中医辨证，符合麻杏石甘汤证，故用药1天即获显效。

例2：

患者王某，男，53岁，于2010.1.1日因“胸闷，胸痛5小时”入院。入院后经胸部x线检查及体格检查诊断为：自发性血气胸，施予胸腔闭式引流术，抗感染等措施处理，三天后胸闷等症状缓解，但患者出现发热，于每日下午6时左右开始体温迅速升高，最高时达39.8℃，伴胸闷，偶有咳嗽，继续抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑），并经物理降温、肌注安乃近后可见缓解，但发热仍每日定时而作，持续7天未见好转，遂请中医会诊。诊见：发热，胸闷，偶咳嗽，喀少量黄痰，伴胸痛，于咳嗽或深呼吸时加重，肌注安乃近后夜间汗出较多，舌红，苔略黄，脉数。血常规：WBC13×109/L，N80.4%，L19.6%，辨证为邪热壅肺，给麻杏石甘汤化裁，方药如下：麻黄6，石膏30，生甘草8，杏仁12，知母15，两剂，水煎日服一剂。上方服完，体温正常，观察一周痊愈出院。

讨论：自发性气胸为临床常见病，多无发热表现，本例患者发热原因可能属感染与吸收热所致，但经抗感染及对症措施治疗效果不佳；此患者发热，胸闷，胸痛，汗出，舌红，脉数，也符合邪热壅肺症候的临床表现，故使用麻杏石甘汤治疗，应手起效。

例3：

患者张某，女，73岁。于2010.6.7日以“发热、咳嗽，伴胸痛10天”为主诉入院，入院后经胸部X线，CT及血常规检查确诊为“大叶性肺炎”，经抗感染及物理降温治疗1周，患者仍发热不退，汗出较多，伴有心慌，乏力，头晕，口干，咯黄色黏稠痰液，咯痰困难，舌干红少苔，脉细数无力，T：38.9℃。辨证为痰热壅肺，兼气津两伤，给予麻杏石甘汤合千金苇茎汤化裁治疗，方药如下：麻黄5，杏仁12，石膏30，芦根15，黄芩12，栝楼10，桃仁10，冬瓜仁10，桔梗10，生薏苡仁25，西洋参9（另煎兑入）,知母10，甘草6，服用三剂诸症大减，继续给以益气养阴扶正，佐小量清肺热治疗一周痊愈。

体会

麻杏石甘汤，出自《伤寒论》，为中医经典名方，因其药味精炼，配伍严谨，而最易掌握，但又因其药味少而常被临床所忽视，每多加减，已改变其配伍深意。本方原为治疗太阳伤寒，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”的代表方剂。但本方麻黄辛温宣肺，配石膏辛凉清热，此二药一寒一热，量比不同，疗效也不同，临床一般麻黄用量5-10克，石膏用量10-60克，在此范围内，加大石膏的用量，减小麻黄的用量，则以清肺热为主；减小石膏的用量，加大麻黄的用量，则以宣肺闭为主，故只要掌握好二者剂量的关系，在临床灵活变化，既可用于风寒化热入里，内热外寒证，也可用于风热犯肺证。此方临证应用要点，主要是掌握其肺中热盛，肺气郁闭的病理机制，无论何种原因所致呼吸系统疾病，但见身热喘咳，口渴脉数，有汗或无汗，便以本方加减治疗，若更能辨清邪正关系，气血津液状况，随证化裁，用之无不灵验。常规服药方法为每日一剂，水煎服，但若病情紧急，体温较高，则可每日两剂，6小时服药一次。吾在临证中坚持以上思路，治疗各种呼吸系统疾病50多例，常获得意想不到的效果。

作者简介：王礼凤，女，硕士研究生，讲师，主治医师，陕西中医学院温病学教研室，主要从事温病学教学、临床及科研工作，主要研究方向：温病学理法在感染性疾病中的应用。