早期冲洗引流在髋关节置换术后感染中的应用

张月荣1罗蕾茗2

张月荣1罗蕾茗2

（1都江堰市医疗中心骨科四川都江堰6118302）

（2四川医科大学附属第一医院骨与关节外科四川泸州646000）

【摘要】目的：探讨置管冲洗引流在髋关节置换术早期感染中的应用。方法：自2010年5月～2014年3月对10例髋关节置换术后感染早期进行置管冲洗引流回顾性分析：早期彻底清创，清除坏死组织，0.50%碘伏浸泡,置冲洗管和引流管，冲洗引流时间为2周，同时应用敏感抗生素2周。结果：术后随访时间平均24个月，无感染复发，无关节脱位。根据Harris评分评估关节功能情况，术前平均为30分，终末随访时平均为82分。结论：早期清创置管冲洗引流可控制术后感染;碘伏浸泡冲洗是消除感染的重要一环;为治疗髋关节置换术后早期感染提供一种新的思路和方法。

【关键词】髋关节置换术；感染；冲洗；引流

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）07-0178-02

UseoftheirrigationanddrainagefortreatmentearlyinfectedhiparthroplastyZhangYuerong1,LuoLeiming2.

1.MedicalCenterHospitalofDujiangyan,Sichuan,611830,China.2.DepartmentofBoneandJointsSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSichuanMedicalUniversity,SichuanLuzhou,747000,China

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheuseoftheirrigationanddrainagefortreatmentearlyinfectedhiparthroplasty.MethodsFromMay2010-March2014.10casesofearlyinfectedhiparthroplastywereanalyzedretrospectively.Thetreatmentincluded:theaggressivedebridement,soakedwith0.50%povidone-iodine(PVP-I)solutionforfifteenminutes,atlast,settheirrigationtubeandthedrainagetube.Theirrigationanddrainagetimefor2weeks,atthesametimesensitiveantibioticsfor2weeks.ResultsAllpatientswerefollowedupfortheaveragetimeof24months,Noreinfectionwasfoundduringthefollow-up,andnodislocationwasfound,ThemeanHarrishipscoreincreasedfrompreoperative30pointsto88pointsattheendofthefollow-up.ConclusionDebridement,irrigationanddrainagecancontrolearlyinfectionofhiparthroplasty;iodineimmersionisanimportantpartprovidesanewideaandmethodforearlytreatmentofearlyinfectedhiparthroplasty.

【Keywords】Hiparthroplasty;Infection;Irrigation;Drainage

髋假体关节感染(prostheticjointinfection，PJI)是全髋关节置换术后的一个灾难性的并发症，初次置换术后感染率约为1%，而翻修术后感染率增加，尽管围手术期抗生素使用和无菌技术在不断改进，但每年关节置换手术需求不断增加，感染的发病率也持续上升［1］,这增加了患者的痛苦和经济负担，因此针对髋关节假体感染的治疗已成为关节外科当前的热点方向。我科自2010年5月～2014年3月，共有10例髋关节置换术后发生早期感染，实行早期清创，置管冲洗引流，取得了满意的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

病例资料：本组病例均为单髋关节置换，男6例，女4例，年龄65岁～82岁，平均年龄72岁，8例为股骨颈骨折，2例为股骨头无菌性坏死，全髋关节置换3例，单纯股骨头置换7例，明确感染时间为术后5～10天，平均为7天，感染表现为体温持续升高，局部出现红肿热痛，切口有分泌物，持续有渗出，血沉，CRP，血白细胞异常升高，经延长抗生素治疗后效果不明显。有2例分泌物细菌培养为阳性。

手术方法：全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，患侧在上，常规消毒铺单，根据初次手术入路，如果有窦道则同时切除，逐层显露，留取脓液或假体周围炎性肉芽组织送细菌培养+药敏试验和病理学检查。脱位髋关节，然后彻底清创，包括彻底切除关节周围炎性肉芽组织，3%双氧水浸泡4分钟，0.50%碘伏溶液浸泡15分钟，大于10000ml灭菌生理盐水高压脉冲由浅入深反复冲洗.复位关节，分别于前外侧和后外侧放置2根20号T型管做成的冲洗管和引流管，每个T型管剪出不低于3个侧孔，冲洗管放置于关节腔底部，引流管放置于关节腔高处，利于液体能充分冲洗整个关节腔，预防冲洗液未充分冲洗关节腔直接从引流管引流出。

术后治疗方法：每天冲洗液不低于3000ml，记录引流量，应用敏感抗生素，如细菌培养为阴性，选用万古霉素，同时口服利福平600mg，每天一次。冲洗时间为2周，2周后复查ESR，CRP，血常规，引流管残渣细菌培养及细菌涂片，如为阴性，可考虑停止冲洗，将冲洗管变成引流管，拔出原引流管，如引流管每日引流低于20ml/天，可拔出引流管，抗生素应用时间为2周，2周后改为口服左氧氟沙星和利福平，时间为2个月，治疗期间注意复查患者肝肾功及血沉，CRP。

2.结果

所有病例自术后开始体温回落，切口拔管后均一期愈合，治疗期间无肝肾功能损害，术后平均随访24个月，无感染复发，无关节脱位，根据Harris评分评估关节功能情况，术前平均为30分，终末随访时平均为82分。

3.讨论

对感染成功的治疗首先取决于正确辨别是否为活动性感染，尽管过去数十年进行了大量研究，但目前并无达成共识的金标准［2-5］，目前有很多诊断方式如组织培养，血清标记物，关节内术中表现，组织病理和滑液穿刺分析等，但单一的诊断方式其特异性和敏感性都不高，这就产生了多种诊断标准，髋感染的诊断目前仍是一个挑战，目前主要的诊断方式包括组织培养，血清标记物，关节内术中表现，组织病理和滑液穿刺分析等。血液白细胞计数和分类只有急性感染造成全身症状才有意义，对于慢性感染血液白细胞计数和分析没有重要价值，当怀疑关节感染时首先检测的指标是C反应蛋白和血沉，C反应蛋白和血沉正常在关节置换术后几天内快速上升达到峰值，达到峰值水平的时间C反应蛋白要比血沉稍早一些，如果血沉大于30mm/h或C反应蛋白大于10mg/L提示感染可能［6］，如果同时考虑两者则敏感性和特异性分别可以达到94%～98%和59%～77%，关节腔的穿刺检查作为诊断关节感染的一个重要方法，这样可以有机会在手术前明确是否有感染和病原菌，

灌洗清创保留假体主要用于急性感染和血源性感染的急性期，适应证包括：感染症状体征持续时间在3周以内；假体稳定性好；软组织条件尚好，无大量疤痕形成，明确病原体对药物敏感，或者细菌培养为阴性，但局部症状重［7］。对于慢性和延迟感染，骨科界普遍以二期翻修作为关节感染的标准治疗，适应人群为：感染症状体征持续时间超过3个月；软组织条件不满意，存在窦道，水肿，软组织深部广泛脓肿形成的患者；严重感染，包括多种病原体混合感染，格兰氏阴性菌感染，致病菌毒力强广泛耐药的感染和病原菌不明确的感染，如感染病原体为难治性的肠球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐奎诺酮的铜绿假单孢菌的患者。

冲洗速度的调节至关重要，快速度冲洗能够将管内渗血稀释，避免形成血凝块堵塞引流管，手术完成至返回病房这段时间内，导管内积存大量血液，很容易发生堵管现象，在接通冲洗液后，冲洗液速度要快，引流袋要放置于最低位置，保证引流通畅，将管内积血冲出，直至引流液清亮。回病房后根据引流管颜色调整滴速，最初为60滴/分，或者更快，等引流管清凉后再调小低速，术后三日内渗血量已基本稳定，采用30滴/分的滴速维持即可，早期冲洗量每天保持不低于3000ml，甚至每天可达到10000ml。

随着手术技术的发展和医疗水平的提高，骨科手术后感染的发生率已经有所降低。但一旦发生感染，将会直接严重影响手术效果及术后康复，为患者带来的破坏和损失将是灾难性的，我科治疗关节感染经验主要是早期诊断，早期做出治疗方案，不要抱有侥幸心理，过度相信分泌物培养结果，错过灌洗保留假体最佳时间。因为治疗期间应用抗生素，细菌培养结果假阴性很多，我科一般根据血沉，C反应蛋白，血常规，体温，结合切口局部出现红肿热痛表现及切口愈合不良或者分泌物增多，多次换药渗液仍较多即初步确诊感染，改换抗生素，治疗效果不理想后，争取在2周内行清创，置管冲洗引流。

【参考文献】

[1]KurtzSM，LauE，SchmierJ，etal．InfectionburdenforhipandkneearthroplastyintheUnitedStates[J].JArthroplasty，2008，23:984-991．

[2]TrampuzA，PiperKE，JacobsonMJ，etal．Sonicationofremovedhipandkneeprosthesesfordiagnosisofinfection[J]．NEnglJMed，2007，357:654-663．

[3]ParviziJ，GhanemE，MenasheS，etal．Periprostheticinfection:whatarethediagnosticchallenges[J]．JBoneJointSurgAm，2006，88:138-147．

[4]SchinskyMF，DellaValleCJ，SporerSM，etal．Perioperativetestingforjointinfectioninpatientsundergoingrevisiontotalhiparthroplasty[J]．JBoneJointSurgAm，2008，90:1869-1875．

[5]BerbariEF，HanssenAD，DuffyMC，etal．Ｒiskfactorsforprostheticjointinfection:case-controlstudy[J]．ClinInfectDis，

[6]GreidanusNV，MasriBA，GarbuzDS，etal．Useoferythrocyte，sedimentationrateandC－reactiveproteinleveltodiagnoseinfectionbeforerevisiontotalkneearthroplasty．Aprospectiveevaluation[J].JBoneJointSurgAm，2007，89:1409-1416．

[7]张先龙,沈灏,王俏杰.髋关节假体感染的临床和基础研究进展［J/CD］.中华关节外科杂志:电子版，2014,8(1):1-3．