负压封闭引流技术在小腿挤压伤中的应用

黄国富

黄国富

（广西北流市人民医院骨科一区广西北流537400)

【摘要】挤压伤在交通事故、矿山事故、地震灾害等中呈多发态势，多以下肢小腿挤压为常见[1]，小腿区域的皮肤血管少、血流运行慢、组织稀薄，开放创面后极易导致肌腱感染细菌，严重的可导致慢性骨髓炎，严重影响骨关节的活动功能[2]。

【中图分类号】R642【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0093-02

90年代初，德国ULM大学Fleischman博士首创负压封闭引流（VSD）技术。此技术是一种可以处理小腿复杂创面和引流创面深部积液的新技术，相对于其他临床常见的各种引流术,VSD技术具有先进性进展。1994年，裘华德教授首先将VSD技术引进国内，并进一步发展和改良[3]。目前，此技术广泛应用于骨科、烧伤、普外、心胸外等科室多种创面的治疗，有效减轻了医护人员的工作量，极大缓解了医疗资源紧缺的压力。笔者参考大量文献，并结合我院临床资料，对小腿挤压伤行VSD术的作用机制、临床效果和注意事项综述如下。

1开放创面愈合的病理学分析

在创面愈合的过程中，无活性自体组织和外界物质的移除、组织的修复和塑形是同时进行的。初期炎症阶段，中性粒细胞,淋巴细胞、组织巨噬细胞负责清除碎屑和细菌，为接下来的增殖阶段创造适宜的环境。在增殖阶段，肉芽组织在富含纤维母细胞、新生血管网和巨噬细胞的帮助下向内生长，不断对上皮缺损区域进行填充。增殖末期，特定的成肌纤维细胞对创面进行敛合。上皮细胞在缺损区域不断的分裂，逐渐将缺损的上皮组织修复完整。胶原纤维不断的将自身陈旧的部分分解，并生成新的胶原纤维，对创面组织进行重新塑形，不断增强创面区域的抗拉强度。研究表明，生长因子、FGF和EGV在整个创面愈合过程中发挥着重要的局部控制作用，并作用于相应的细胞受体调节细胞的迁移、增殖，胶原的合成及MMPs介导的降解。

2VSD作用机制

根据收集的文献资料,VSD共有5个原发和继发效应：收敛创面,稳定创面环境，加速创面愈合，减轻水肿、排出积液，减少细菌渗入,VSD与创面界面的微观形变。

2.1收敛创面，加速创面愈合

有关腿部创伤创伤的研究表明，在负压下,VSD的泡沫材料通过缩小体积，带动创面三维空间收缩，窗口边缘由此相互靠近，有助于创面的愈合。Joseph等[4]采用随机对照的方法比较VSD和含金属敷料治疗压力性溃疡的效果，发现6周后创面容积明显下降（78%对比30%）。

2.2稳定创面环境，改善创面的受植床条件

VSD泡沫材料对比纱布，首先是不需每天更换，减少了每天更换纱布带来的不适；其次它能有效的限制气体、水蒸气的渗入，防止微生物、蛋白等物质的渗出，保持创面渗透压梯度的稳定性。再次，与湿纱布相比,VSD有利于创面肉芽组织生长，促进创面的皮肤移植。研究表明，用VSD处理的猪背创面肉芽组织增加60%以上。并且125mmHg的负压下，肉芽组织生长比25mmHg和500mmHg的负压下更快[5]。

2.3减轻水肿，排出积液

水肿对于创面愈合有很大的负面影响，它会压迫细胞外基质内的细胞，降低细胞的内在张力，抑制增殖反应。因此在临床上，医师均要求小腿挤压伤患者抬高、加压受伤部位，以便消除水肿。特别是并发筋膜室综合症的肢体肿胀严重时，必须释放压力，维持充足的血液灌注量，防止细胞坏死。研究表明，应用VSD能有效减轻水肿，排出积液，并且增加创面的血流量。通过清除细胞外积液，VSD能迅速降低筋膜室的压力，推动细胞流动，产生剪切力，调节细胞增殖和生物合成功能，促进筋膜切开术后创面的愈合[6-7]。

2.4减少细菌渗入，降低创面的细菌含量

Weed等[8]在研究中发现，VSD能有效防止细菌的渗入，降低创面的细菌含量，尤其是革兰氏阴性杆菌。文中指出，可能有几个因素共同作用，影响创面总的细菌量，比如细菌的直接清除和创面的灌注量变化。

2.5VSD与创面的微观形变

Wolff[9]在研究中发现，机械应力在调节组织生长、促进修复和塑形过程有重要作用。活体组织生存的基本要求之一是适应物理应力的变化。离体实验证明微观形变能促进细胞的增殖和血管的生成。微观形变的概念在VSD作用机制中占有重要地位。

3临床效果

小腿挤压伤极易造成表皮和肌肉组织的受损，并导致局部组织缺血和坏死。伤后，受损区域的毛细血管大多破裂出血，局部会出现栓塞[10]。血管戳伤后通透性增强，血浆即通过血管渗透到组织间隙中，使创面区域组织迅速发生水肿，甚至坏死[11]。组织压力的增大，导致淋巴与静脉回流阻力增强，进而导致毛细血管内压力增大，加大小腿软组织创面的感染和坏死[12]。小腿挤压伤后血运较差，给临床工作带来了不便，也加重了患者的经济负担[13]。在治疗过程中，极易导致多种并发症的发生，如软组织创伤、骨折术后内固定感染、挤压综合征、骨筋膜室综合征、植皮无法存活。VSD很早就在小腿挤压伤治疗中获得了良好的疗效，尤其是大面积的组织缺损。接下来，笔者从文献中收集了VSD在小腿挤压伤中常见的5类并发症中的作用。

3.1软组织创伤

马喜红、曾展鹏等[14,15]研究中均发现，VSD能缩小需覆盖的缺损面积，减少换药次数，为后续治疗提供适宜的条件，在开放性骨折治疗过程中是可行和有效的。张弛等[16]的研究也表明，VSD在治疗严重开放性骨折中早期临床疗效是令人满意的。不过与标准的早期清创、活性血管化组织覆盖骨骼的相比，其治疗还有争议性。临床研究和有关报道[17]均证实，自受伤之日起，创面关闭不宜超过7天，超过后皮瓣感染率和并发症明显增加。

3.2骨折术后内固定感染

小腿挤压伤行骨折术后一旦感染，需立即控制，避免发生内固定失败、骨不连和肌腱坏死等并发症的发生。而恢复创面正常的血供量是稳定内固定，保护肌腱的关键。有研究[18]表明，清创后应用VSD，能缩短内置物、肌腱和骨骼的外露时间，加速肉芽组织的生长，促进新生血管形成，扩张微血管，增加血液灌注，协助免疫细胞杀菌，控制感染率，降低并发骨髓炎的概率。

3.3挤压综合征

挤压综合征（CS）是创伤骨科和急诊科常见的并发症之一。软组织大面积的严重受损会引发肌红蛋白尿、高钾血症，严重时会导致急性肾功能衰竭和多器官功能的损伤。杨帆等[19]曾通过对比急诊科VSD组、延迟VSD组和非VSD组治疗CS的临床疗效，得出结论：相对于延迟VSD组和非VSD组,VSD组由于能够有效吸附坏死组织和创面的渗出物，主动引流，预防感染，在治疗CS中效果显著。

3.4骨筋膜室综合征切开减张术后

骨筋膜室综合征是骨科常见急症，需紧急行筋膜切开减张术。术后常出现感染和水肿，不利于创面的愈合，最终只能通过植皮来闭合。Pollak等[20]研究表明，应用VSD能有效防止细菌的侵入，清除细菌和毒性物质，降低感染，减轻水肿，促进伤口的闭合，大大降低了患者骨筋膜室综合征和继发感染的发生率，降低了植皮必要性。

3.5皮肤移植物的固定和成活

VSD能加快创面血流速度，扩张毛细血管，促进血管出芽增生，增加动脉血供；同时清除水肿和血肿，减轻微循环后负荷，确保静脉回流及时通畅。由此，植皮和皮瓣转移的成活率显著提高。有研究表明，与非VSD治疗相比，VSD能够快速增加再上皮化，减少皮肤移植物的缺失，缩短成活时间[21]。

4应用VSD的注意事项

保证引流管通畅、确保半透性粘贴薄膜封闭创面时不漏气。进行持续负压吸引,125～450mmHg。持续观察引流液，如发现大量血性液流出,可能是活动出血。避免发生电解质紊乱，防止低蛋白血症的发生。

总之，在小腿挤压伤中使用VSD技术可加快伤口愈合,预防感染，降低骨筋膜室综合征和挤压综合征等并发症发生率,在后期的组织修复中也有良好的疗效。

参考文献

[1］裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:121．

[2］许蕊风.实用骨科护理技术.北京:人民军医出版社，2009:40-41

[3］刘三风,刘志豪,戴志波.负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究.当代医学,2009,15(6):66-68

[4］EgintonMT,BrownKR,SeabrookGR,etal.Aprospectiverandomizedevaluationofnegative-pressurewounddressingsfordiabeticfootwounds.AnnVascSurg,2003,17(6):645-649

[5]MorykwasMJ,FalerBJ,PearceDJ,etal.Effectsofvaryinglevelsofsubatmosphericpressureontherateofgranulationtissueformationinexperimentalwoundsinswine.AnnPlastSurg,2001,47(5):547-551

[6]FolkmanJ,MosconaA.Roleofcellshapeingrowthcontrol.Nature,1978,273(5661):345-349

[7]LeeRC,FrankEH,GrodzinskyAJ,etal.Oscillatorycompressionalbehaviorofarticularcartilageanditsassociatedelectromechanicalproperties.JBiomechEng,1981,103(4):280-292

[8］WeedT,RatliffC,DrakeDB.Quantifyingbacterialbioburdenduringnegativepressurewoundtherapy:doesthewoundVACenhancebacterialclearance.AnnPlastSurg,2004,52(3):276-9.

[9］SchererSS,PietramaggioriG,MathewsJC,etal.Themechanismofactionofthevacuum-assistedclosuredevice.PlastReconstrSurg,2008,122(3):786-797

[10］谢永春，谢永斌．VSD技术治疗骨科严重开放性损伤的护理．宁夏医学杂志，2010，32(7):62．

[11］倪花，周水鑫.负压封闭引流(VSD)治疗四肢开放性损伤的．中国医学创新，2009，6(29):69．

[12］孙金堂，魏见伟.压封闭引流技术治疗四肢皮肤软组织缺损并感染的疗效观察．中国医药导刊，2010，12(10):27．

[13］杜永秀，袁晓妮，朱静，等.下肢开放性损伤患者冲洗加负压封闭引流的效果观察．护理学报，2010，17(3):18．

[14］马喜洪,沈岳,黄坚,等.单边外固定器加负压封闭技术治疗小腿严重开放性骨折.创伤外科杂志,2003,5(3):170-173

[15］曾展鹏,黄学员,苏博源.外固定支架联合负压封闭引流在四肢严重开放性骨折中的应用.中医正骨,2008,20(4):25-26

[16］张弛,安智全,于晓雯,等.有限内固定结合负压封闭引流技术治疗严重开放性跟骨骨折的初步经验.中华创伤骨科杂志,2010,12(5):496-498

[17］HouZ,IrgitK,StroheckerKA,etal.Delayedflapreconstructionwithvacuum-assistedclosuremanagementoftheopenIIIBtibialfracture.JTrauma,2011,71(6):1705-1708

[18］KollrackYB,MoellenhoffG.Infectedinternalfixationafteranklefractures-atreatmentpath.JFootAnkleSurg,2012,51(1):9-12

[19］杨帆,白祥军,易成腊,等.急诊负压封闭引流术治疗挤压综合征.中华创伤杂志,2009,25(2):103-106

[20］PollakAN.Useofnegativepressurewoundtherapywithreticulatedopencellfoamforlowerextremitytrauma.JOrthopTrauma,2008,22(10Suppl):S142-145

[21]吴茂青，杨杰山.负压封闭引流技术在骨科创面中的应用概述.中国现代医药杂志，2010，12(6):123．