重型颅脑损伤患者手术后的护理体会

王春梅

王春梅

(黑龙江省大兴安岭地区人民医院神经外科165000)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）18-0292-01

重型颅脑损伤是神经外科的一种严重损伤,其病情险恶,具有突变、多变、易变的特点,如不及时救治护理,将延误抢救的宝贵时间而失去救治的机会。因此,作为神经外科的护士应做好患者围手术期的病情观察及护理,为临床提供正确的诊断依据。我科自2012年1月至2013年12月,共收治重型颅脑损伤患者265例,通过我们全体护理人员的共同努力,做好患者围手术期的护理,明显降低了患者的病死率与致残率,现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:

男性195例,女性70例,年龄2～78岁,平均39.2岁。

1.2致伤原因:

车祸伤145例,跌伤42例,打击伤和刺伤78例。

1.3损伤类型:

开放性颅脑损伤108例,其中脑脊液耳、鼻漏45例。闭合性颅脑损伤157例。按Glasgow错迷分级标准评分2[1],入院时格拉斯哥昏迷测量表(GCS)3～5分88例,GCS6～8分177例。

1.4辅助检查:

头部CT检查231例,其中脑挫裂伤患者212例,并发硬膜外血肿69例,硬膜下血肿25例,颅内血肿19例,多发性血肿6例,脑室系统出血3例,原发脑干损伤4例,复合伤并休克17例。

2结果

265例中,手术治疗189例,并发应激性溃疡45例。其中恢复良好208例,中残23例,重残9例,植物生存5例,死亡20例。

3术后病情观察及护理

3.1保持呼吸道通畅:术后应将患者安置于监护病房,及时吸尽气道分泌物。去枕平卧6h,头偏一侧,应用多参数监护仪连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

3.2动态观察神智、瞳孔的变化:每15～30min观察并记录1次,待病情稳定后1h1次,并及时记录。

3.3气管切开的护理:气管切开的患者要做好气管切开的护理。

3.4颅内引流管的护理:

①向患者及家属解释引流的目的,消除顾虑,积极主动配合护理工作顺利进行。②妥善固定引流管。③保持引流通畅,防扭曲、阻塞:若引流不畅,可轻轻向外挤压引流管,或用注射器抽吸。引流管高度一般距眼睛外眦上15～20cm。搬动患者时应暂时夹管。④观察引流液的性质并记录每日引流量。⑤更换引流管时应严格遵守无菌操作。⑥引流管保留时间一般为3～5d,拔管前应夹管观察数小时,无颅内压增高症状即可拔管。

3.5五官的护理:

①眼睑不能闭合者,应涂眼膏保持湿润,并以凡士林纱条覆盖。②有脑脊液耳鼻漏者,应抬高床头15°～30°,禁作冲洗、填塞或滴入药物,并保持耳鼻卫生。③昏迷者口腔护理每日2次,口唇干裂者涂润滑油。

3.6加强营养支持,实行早期肠内营养:重型颅脑损伤患者分解代谢增高,能量消耗为正常静息时的1.4倍,导致机体呈现严重负氮平衡。因此,对昏迷患者,一般在术后48～72h置胃管,尽快恢复胃肠功能,减少肠黏膜萎缩,并可补充营养,增强患者的抵抗力。

3.7高热的预防及护理:重型颅脑损伤患者可造成脑组织缺氧,体温调节中枢异常,而且可发生弥漫性脑肿胀。颅内压增高,引起体温调节中枢的继发性损害,另外,体温调节中枢内的5-羟色胺含量也因颅脑损伤而增高,影响体温的调节功能。因此,重型颅脑损伤患者易发生中枢性高热。对急性重症颅脑损伤的患者,伤后24h可实行亚低温治疗,控制直肠温度32～35℃。

3.8并发症的观察及护理:

①迟发性颅内血肿:一般情况下,迟发性颅内血肿的发病高峰常在脑挫裂伤后24～48h,半数以上在12h内发生。患者在术后24h特别是12h极易发生[2],且预后较差,病死率极高。提高治疗水平的关键在于加强临床观察,及时诊断治疗,迅速清除血肿。其中对骨窗张力的观察是早期发现迟发性血肿的基础。因重型颅脑损伤患者大部分术中因颅内压增高且用药难以控制而行去内瓣减压术。同时应观察患者有无Cushing反应,术后生命体征稳定后若出现此反应考虑继发血肿。②应激性溃疡:有文献报道,严重颅脑损伤并发应激性溃疡出血者病死率30%～50%。主要原因可能与颅内压增高引起下丘脑中植物神经紊乱有关;亦有人认为颅内压增高时,全身血管收缩,消化道黏膜可因缺血而产生溃疡。溃疡出血多发生在伤后10d内,因此,对于重型颅脑损伤患者,提倡早期置入胃管,发现出血时,立即禁食,静脉应用止血药和抗酸药,预防休克,冰盐水洗胃每6h1次,大量出血者,积极补充血容量,预防休克。③做好皮肤护理,预防褥疮:对昏迷或神智清楚但不能自己翻身者,应每天定时探讨骨突处,协助翻身每2h1次。

3.9康复指导与训练:重型颅脑损伤后,大多数患者常造成运动、语功能障碍。其康复程度除了药物与其他辅助治疗外,很大程度取决于恢复期的康复训练。一般主张生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不在恶化48h后即可进行。康复训练不但可以缩短住院日,不能减轻社会与家庭的负担,提高生命质量。(1)肢体运动功能的训练:原则:从小关节到大关节、先轻后重、由被动到主动、由近心端到远心端、先下肢后上肢。(2)语言功能的训练:①家属患者喜欢听的音乐,选择适宜时间放给患者听。②发音以能说出声音为第一目标,从简单的“啊”音开始。③以能说出简单的单字或单词为目的,反复强化训练。家属应逐渐不理会患者的手语或其他体态语言,以加强患者用语言表达需要。

参考文献

[1]薛庆澄,王忠诚,史玉泉.神经外科学[M].天津:科学技术出版社,1999.

[2]徐鹏,黄丽君.重型颅脑损伤骨窗压力与迟发性血肿的关系[J].中华护理杂志,2001,36(1):36.