脑卒中后抑郁发生与相关因素分析

倪坤彦

倪坤彦

（上海市黄浦区香山中医医院上海200020）

【摘要】脑卒中后抑郁（poststrokedepression，PSD）作为脑卒中常见的并发症之一，极大地影响患者生存质量甚或增加死亡风险，应当引起临床医生及社会的高度重视，该病与脑卒中伴发，作为脑卒中的病理产物，与脑卒中本病关系密切，本文就其与脑卒中相关的因素做简要分析，以期更有效地预防PSD或者早期实现抗抑郁治疗，使脑卒中患者身心得到全面康复，更好地重新融入社会。

【关键词】脑卒中；抑郁；PSD；影响因素；康复

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）05-0103-03

脑卒中后抑郁（poststrokedepression，PSD）是脑卒中常见的并发症，常伴有精神和躯体不适症状，欧洲系统综述显示脑卒中患者PSD平均患病率33%[1]，Meta分析结果显示脑卒中患者中PSD总患病率32.8%[2]，本病通常以情绪低落或焦虑、兴趣减退、睡眠障碍甚或悲观厌世为主要表现，是一种涉及生物学、心理学、社会学的复杂且严重的神经精神情感障碍性疾病，它不仅影响患者生存质量，同时影响患者康复训练的积极性，很大程度上阻碍了脑卒中患者神经功能、认知功能、社会能力的康复，甚至导致死亡风险增加，给家庭和社会带来极大的负面影响和负担。随着人类生活方式的改变和人口老龄化的加剧，脑卒中发病率居高不下，脑卒中后抑郁这一疾病应当引起高度重视，然而现实生活中这一疾病却常被忽略，得到临床诊断和治疗的概率很低[3]。本文就PSD的发生与疾病相关因素做简要分析，了解相关危险因素，我们可以更有效地预防PSD或者早期实现抗抑郁治疗，尽早的干预和治疗有助于改善预后，使脑卒中患者得到全面的康复。

1.脑卒中性质与部位

脑卒中后脑部组织损伤导致脑内神经结构和神经递质改变可能是导致卒中后抑郁发生的原因，缺血性脑卒中部位和PSD的相关性一直是近年来国内外学者研究的热点。早期House等[4]研究发生，卒中损害部位是决定PSD发生的最重要因素。多数研究认为，梗死灶位于左侧半球患者卒中后抑郁的发病风险更高。Zhang等[5]通过MRI检查对脑卒中病灶的皮质神经环路与PSD发病率相关研究结果发现，PSD的发生与左侧皮质-纹状体-丘脑-皮质环路及内囊膝部和后肢功能受损有关。有研究认为大脑左半球病灶（左前脑部，左基底节，邻近额极），额颞叶和内囊区梗死者PSD发生率乎更高[6]。温秀莲[7]等研究发现左侧基底神经节损害合并卒中后抑郁发病率高于右侧，左侧基底神经节区出血致抑郁程度重于右侧。张庆臣等[8]的研究表明，左右两侧大脑半球病变致PSD的抑郁程度比较，左侧半球病变致抑郁的程度均显著高于右半球病变致抑郁程度。符惠芳[9]研究发现脑血管意外后PSD抑郁程度随大脑左半球病灶靠近额极升高，其发生及严重程度与右半球内病灶CT定位无明显相关性。目前临床上对于脑梗死后抑郁的研究较多，而脑出血后抑郁症状研究较少，但在相关脑出血后PSD发生率的研究中也发现脑出血后左侧大脑半球有59%发生抑郁，右侧大脑半球有10%发生抑郁[10]，考虑与半球偏利性有关，一般人通常右利手，左侧脑卒中引起的右侧偏瘫相对于右侧脑卒中导致的左侧偏瘫来说，对患者日常生活功能影响更加明显，因此，存在左半球病灶的脑卒中患者精神方面压力更大，更易导致抑郁情绪。同时翟青玲[11]等研究发现额叶、颞叶梗死是卒中后抑郁发病的危险因素，且卒中后抑郁严重程度与梗死灶体积、数目有关。有研究表明，脑卒中病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关。多发性病灶PSD发生率明显高于单发病灶。丘脑、基底节及深部脑白质的慢性腔隙性脑梗死病灶累积较单个病灶来说是更为重要的PSD预测因素。但也有学者通过荟萃分析后发现，PSD的发生和卒中部位并无明显的相关性[12]。

2.神经功能缺损程度

神经功能缺损通常表现为肢体、语言、认知等方面的缺损，一般认为，肢体功能障碍是导致脑卒中后抑郁的主要因素。肖亚娟等研究发现非PSD组患者NIHSS评分均数为5.5分，而PSD组患者NIHSS评分均数高达11分，明显高于非PSD组[13]，有研究认为当NIHSS评分大于11分时，发生严重抑郁的概率是低于该分值患者的9.4倍[14]。神经功能缺损程度越重，PSD的发生率越高。唐友梅[15]等研究发现PSD与神经功能缺损与日常生活能力受损具有一定的相关性。朱爱华等[16]研究认为日常生活活动能力越差，越会导致PSD发生率的升高。严重的神经功能缺损会使患者的生活自理能力和工作能力受到损害，从而产生了较重的情感障碍和心理负担产生抑郁情绪。同时抑郁情绪导致患者康复积极性减退，影响神经功能恢复及康复疗效，如此循环往复陷入恶性循环。换言之，如患者生活自理能力恢复越好，PSD的发生概率越低。另外也有研究[17]发现语言障碍与抑郁相关，语言功能障碍者PSD发生率高于无障碍者。

3.卒中年龄

临床研究发现年龄与PSD的发生关系密切。翟青玲等[11]研究发现老年缺血性脑卒中患者卒中后抑郁的发病风险较高，老年脑卒中患者更容易出现社会退缩。于丽华等[18]研究显示年龄越小，脑卒中后抑郁的发生率越高。肖韩艳等[19]研究显示，＜50岁和＞65岁的中风患者PSD发生率明显比50～60岁脑卒中患者高。分析原因考虑青年卒中患者易发生抑郁通常与猝然发病，难以调节心理状态相关，同时疾病导致的功能障碍极大地影响社会工作学习，产生巨大的心理落差相关。而老年患者的抑郁发生主要是由于老年人年老体衰，病后生活通常无法自理，需要社会及家庭关爱，若缺乏相应的支持，得不到重视，高龄患者便会逐渐产生抑郁情绪，继而对生活失去信心。同时金爱芳等[20]研究发现在老年女性PSD发病风险是男性的5.197倍，分析原因女性生而敏感，敏感脆弱，易忧思多虑，被疾病所影响，同时老年女性雌激素下降，进而影响5-羟色胺的利用，改变脑部对5-羟色胺的利用，改变患者情感，影响患者的心情[21]，故对于老年尤其女性脑卒中患者应尤为重视情绪变化。

4.卒中病程

李晓一等[22]研究认为首发脑卒中患者6个月内的PSD发生率比7～12个月的PSD发生率要高，且高峰期为康复期的3～6个月。林香玉[10]等对急性期和恢复期脑出血患者以汉密尔顿抑郁量表进行抑郁评估，结果发现恢复期抑郁发生率高于急性期。解恒革[23]则认为PSD可以发生在脑卒中急性期及康复期的任何阶段，因此，对所有处于脑卒中病程中的患者均应该考虑发生PSD的可能性，急性脑卒中患者所遭受的沉重打击和处于恢复期患者所需要面对的漫长的康复治疗均会对患者生理心理造成巨大的压力，面对脑卒中患者应积极给予心理疏导和语言鼓励，帮助其摆脱自卑情绪，增强其面对疾病的勇气，树立其积极生活的信心。

5.脑卒中发生次数

陈维[24]等对86例复发性缺血性脑卒中患者进行评定，发现抑郁发生率高达58.1%。周奕戈[25]对620例门诊和住院患者采用汉密尔顿抑郁量表、美国国立卫生研究院卒中量表、BI量表、社会支持测定量表等进行调查，结果620例患者抑郁发生率达68.2%。王宝艳[26]等研究发现首发与复发缺血性脑卒中患者中复发性脑卒中患者抑郁发生率更高。因动脉硬化、狭窄、闭塞等多重原因，脑卒中存在多次发作的可能性，而每一次发作或多或少都会带来神经功能的损伤，多次生理上的创伤必然会加重心理上的负担，造成抑郁情绪，对于脑卒中患者积极预防卒中复发可以有效减少抑郁的发生。

6.合并疾病

叶越仙[27]对268例脑卒中患者的研究表明高血压、糖尿病、冠心病是主要危险因素，患者所患疾病越多，症状越多，越容易导致PSD的发生。有研究认为血管性抑郁的病因中脑小血管病占有重要组成部分。有研究证据表明合并大脑微出血是卒中后情感障碍的危险因素[28]。Tang等[29]研究发现在丘脑微出血患者中，PSD发生率较其他部位微出血患者更高。李芸[30]等研究认为脑深部微出血是缺血性脑卒中发生PSD的独立危险因素，提示深部微出血可能参与PDS的发病机制。这可能与微出血后执行功能下降和神经递质传递紊乱等机制有关，即微出血可能引起出血灶周围纤维坏死，破坏神经传导通路，干扰神经递质，从而影响情绪和认知功能环路的联系。此外临床上也有研究发现脑出血后抑郁症状与下丘脑-垂体-甲状腺轴功能有关，有研究指出抑郁症的发生与甲状腺功能有关，何银华等研究表明急性脑出血患者抑郁症状的发生与甲状腺功能关系密切，尤其与FT3、TSH和FT4相关[31]。临床医生可根据患者是否合并动脑深部微出血、是否存在下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱以及对卒中危险因素是否及时采取措施预防以干预PDS的高危患者。

7.中医辨识

中医针对卒中后抑郁的发病研究指出其发病病机与各脏腑息息相关，通常认为本病多由肾精亏虚、元神失主、肝气郁结、痰瘀滞络所致。中医认为肾藏精，若肾精亏虚则不能奉养于脑，脑为元神之府，精髓之海，主神明，统领诸神，脑髓空虚，髓海失养，脑的元神之府功能失调，五脏神志活动无所主，情绪失调发为郁证，同时脑司运动，王惠源在《医学始源》中道：“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉。”故脑部损伤可引起运动障碍，神明异常，扰乱七情，发为抑郁。此外，百病皆生于气，古代医书中说七情所伤，又以气郁为先，人体一切的生理活动，都以气为原动力，气行则能推动脏腑气化，输布津液，宣畅血脉，消化水谷。若情志过极，忧思恼怒，首先损害的就是气机。从生理功能上说来看肝司疏泄，以气为用，气之疏泄正常，全身气机就畅通，脏腑功能活动条达畅茂，肝气郁结，疏泄失司，导致气机郁滞而不得畅达，日久则肝旺抑脾，木强则土弱，肝气瘀滞以至疏泄失司，气血运行不畅，血液瘀滞停积而为瘀血，肝郁侮脾不能运化水湿，水湿凝液成痰，痰湿不化，痰瘀之邪相互搏结，故而蒙蔽清窍，扰乱心神而发病，可以看到PSD是多种致病因素共同作用的结果。还有人对发病患者体质进行研究，表明在八种偏颇体质中，气郁质、气虚质、阳虚质的患者更容易伴发PSD。中医向来重视预防，中医学所谓体质包括先天禀赋和后天影响，具有可调整性，针对偏颇体质人群，依据中医“治未病”理论，早期辨别患者体质，对偏颇体质人群进行辨证治疗，早期干预，消除疾病发生的潜在危险因素，调整体质至平和，防患于未然，可能可以借此减少PSD的发生，辅助患者的康复进程，也不失为诊治本病的新思路。

脑卒中后抑郁作为一种生物-心理-社会相关性疾病，除外疾病本身因素，临床上我们也观察到有很多社会及个人因素与之相关，如职业、文化程度、经济水平以、患者本身性格及家庭社会关系等等各种纷繁复杂的原因都在产生着或多或少的影响。PSD与抑郁症有相似表现，但又不等同于单纯抑郁症，它是作为脑卒中的病理产物，与脑卒中息息相关，不会独立存在，但又不单纯受疾病本身所影响，这就要求临床医生应对复发性脑卒中病后时应高度重视，在关注脑卒中本病的同时，关心患者情绪，引导患者学会面对疾病，接受疾病，控制情绪、解除焦虑、适应环境，降低并防止PSD发生，促使患者身心全面康复。

【参考文献】

[1]BartoliF，LilliaN，LaxA，etal．Depressionafterstrokeandriskofmortality:asystematicreviewandmeta-analysis[J]．StrokeResTreat，2013，2013(10):862-978．

[2]李莹，李光校．中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析[J]．中国公共卫生，2015，31(7):968-972．

[3]HaqSU，SymeonC，AgiusM，etal．Screeningfordepressioninpoststrokepatients[J]．PsychiatrDanub，2010，22(1):33-35．

[4]HouseA，DennisM，WarlowC，etal．Mooddisordersafterstrokeandtheirrelationtolesionlocation．ACTscanstudy[J]．Brain，1990，113(Pt4):1113-1129．

[5]ZhangT，JingX，ZhaoX，etal．Aprospectivecohortstudyofle-sionlocationanditsrelationtopost－strokedepressionamongChi-nesepatients［J］.JAffectDisord，2012，126(1-2):e83-e87．

[6]TowfighiA,OvbiageleB,ElHusseiniN,etal.Poststrokede-pression:ascientificstatementforhealthcareprofessionalfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation［J］．Stroke,2017,48(2):e30-e43.

[7]温秀莲，曾庆鑫，王少斌，等．100例左右两侧基底神经节区出血致卒中后抑郁的对比研究[J]．包头医学院学报，2013，29(02):37-38．

[8]张庆臣，徐长忠，梅又雪，等．脑血管意外伴发抑郁症状群的多因素相关研究[J]．中国神经精神疾病杂志，1993，19(2):73-76．

[9]符惠芳．脑血管意外后抑郁症状群与病灶CT定位及躯体、心理、社会变量的关系探讨究[J]．临床和实验医学杂志，2015,14(16):1347-1351．

[10]林香玉，杨卉，刘英春，等．脑出血抑郁症的发生及相关影响因素[J]．山东医药，2008，48(37):90-91．

[11]翟青玲，曹淑华．老年缺血性脑卒中病变部位与卒中后抑郁的关系[J]．国际精神病学杂志，2018,34(07),11-12+24.

[12]WeiN，YongW，LiX，etal．Post-strokedepressionandlesionlocation:asystematicreview［J］．JNeurol，2015，262(1):81-90．

[13]肖亚娟，黄开秀，陈珂，等．脑卒中后康复阶段抑郁的危险因素分析[J]．重庆医科大学学报，2018.

[14]HutS，StanA，BlesneagA，etal.Factorsthatinfluencetheseverityofpost-strokedepression［J］．MedLife，2017，10(3):167-171．

[15]唐友梅，李国静，邹蓉，等．脑卒中后患者神经功能缺损程度、日常生活能力受损程度与抑郁状态的相关性研究[J]．国际精神病学杂志，2018，45(04):700-703．

[16]朱爱华，宋娟，张美慧，等．卒中后抑郁的影像学及中医证候特点[J]．中国中医基础医学杂志，2013，19(6):681-683，693．

[17]金永春，金杰，李根龙．脑卒中后抑郁的发病机制及相关因素研究[J]．中国民康医学，2011，23(8):957-958．

[18]于丽华，于丽荣．首发中风病人抑郁症状发生情况与相关因素的调查研究[J].中外医疗，2011，30(30):15-16．

[19]肖韩艳，张本卓，袁春华．脑卒中后抑郁854例临床分析及其相关因素的研究[J]．牡丹江医学院学报，2011，32(4):32-35．

[20]金爱芳，朱桂萍，杨萍妹，等．社区老年脑卒中高危人群抑郁现状及相关危险因素[J].中国老年学杂志，2016，36(11):2746-2748．

[21]CarrettiN，FlorioP，ReisFM，etal．Menopausealtersthemetabolismofserumserotoninprecursorsandtheircorrelationwithgonadotropinsandestradiol［J］．Climacteric，2007，10(5):393-399．

[22]李晓一，邢葆平，吴皓，等．首发脑卒中后抑郁的相关因素分析[J]．全科医学临床与教育，2013，11(5):535-538．

[23]解恒革．重视对脑卒中后认知障碍和抑郁的研究[J]．中华老年心血管病杂志，2018，20(10):1009-1011．

[24]陈维，徐明明，贾秀萍，等．复发性缺血性脑卒中患者抑郁发生率及其相关因素分析[J]．广东医学，2014，35(5):727-728.

[25]周奕戈，林强，高明霞，等．复发性脑卒中患者抑郁发生率及其影响因素分析[J]．现代医学，2015，43(4):446-449

[26]王宝艳，耿亚妮，乌琼，等．缺血性脑卒中患者抑郁的相关因素分析[J]．临床医学研究与实践，2018,3(28):106-107．

[27]叶越仙.脑卒中后抑郁的相关因素调查研究和分析［J］．中国现代医生，2012，50(16):17-18，21．

[28]WeiN，YongW，LiX，etal．Post-strokedepressionandle-sionlocation:asystematicreview［J］．Journalofneurology，2015，262(1):81-90．

[29]TangW，ChenY，LuJ，etal．Cerebralmicrobleedsanddepres-sioninlacunarstroke［J］．Stroke，2011，42(9):2243-2246．

[30]李芸，樊新颖，等．脑微出血与缺血性脑卒中后抑郁的关联性研究[J]．医学研究生学报，2016，29(11):1136-1139．

[31]何银华，李飞，金立钢，等．脑出血后抑郁症状与甲状腺功能相关研究[J]．检验医学，2011，26(1):40-41．

作者简介：倪坤彦（1990.1-），性别：女，学历：硕士，职称：医师，科室：中医内科.