局部麻醉并发症的预防

渠慎国

黑龙江省大兴安岭呼中区人民医院黑龙江大兴安岭165036

【摘要】尽管局部麻醉相关并发症发生频率很低，但是对并发症的恐惧心理往往超越了并发症本身。这可能部分归为病人、外科医生、麻醉医生和其他一些医疗保健人员对局麻产生神经并发症的误解。这种欠清晰的理解常常导致局部麻醉备受指责，而没有对神经系统并发症的产生进行仔细评估、诊断及病因探讨。在缺少明确的诊断时，就在医学文书中怪罪于局部麻醉。尽管预防所有局部麻醉相关的神经损伤不太可能，但如果能够避免明确的危险因素，并且始终坚持细致地实施麻醉，就有可能减少并发症的发生。

【关键词】局麻并发症；麻醉并发症；局部麻醉并发症

许多麻醉医师相信，在一定的条件下局部麻醉远较全身麻醉有优势。但是，在相同的麻醉强度下，局部麻醉技术相关的麻醉并发症也让人担心。尽管我们对于导致并发症的众多因素的理解有限，但是很多学者都描述过局部麻醉的并发症。尽管局部麻醉相关并发症发生频率很低，但是对并发症的恐惧心理往往超越了并发症本身。[1]这可能部分归为病人、外科医生、麻醉医生和其他一些医疗保健人员对局麻产生神经并发症的误解。这种欠清晰的理解常常导致局部麻醉备受指责，而没有对神经系统并发症的产生进行仔细评估、诊断及病因探讨。尽管预防所有局部麻醉相关的神经损伤不太可能，但如果能够避免明确的危险因素，并且始终坚持细致地实施麻醉，就有可能减少并发症的发生。[2]

2.出血

由于神经丛与动静脉血管广泛伴行，因此局部麻醉往往会引起出血的并发症。出血相关并发症包括进针部位组织的渗血或淤血。此外，也可能会引起大量的出血。进针部位渗血或小的淤血很常见，不应该被称为并发症，它是麻醉操作过程中可以预见的事件。而血肿或大量失血也有可能出现。这可能与刺破或者损伤血管有关。这种并发症的发生与麻醉针的规格、血管和组织被穿刺的次数、压迫血管的有效性以及任何潜在的凝血异常直接相关。[3]

3.感染

感染是所有涉及区域麻醉的讨论中不可或缺的组成部分。尽可能避免对脓毒血症患者实施阻滞，避免在明显的皮肤感染处进针，并且避免在四肢感染部位使用区域阻滞。单次周围神经阻断的感染发生率是极低的，这也反映了局部麻醉时使用无菌注射针头和（或）局麻药的抗菌效应可以降低感染风险。持续性周围神经阻滞的危险性较大。使用的留置导管通常会成为菌落生长繁殖的场所。而短期内放置留置导管，感染和败血症则很少发生。最常见的病原菌是葡萄球菌、肠球菌、革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌等。通过穿刺前使用碘伏或氯己定溶液仔细消毒皮肤，戴无菌手套触摸穿刺点，使用无菌针头穿刺等细致的操作可以降低感染的风险。放置留置导管时，必须戴帽子、口罩和无菌手套进行操作。并不是在所有场合都需要穿无菌手术衣，置管操作有可能触及导管时，才有必要。[4]置入硬膜外导管时穿和不穿无菌手术衣发生感染的几率没有差别。尽管单次阻滞和持续神经阻滞前预防性使用抗生素确实降低了感染的发生率，但是并没有证据支持这种做法。频繁更换敷料可能会增加感染的发生。最初就应该放置好导管并减少放置次数。[5]

4.过敏反应

局部麻醉的过敏反应并不常见。通过使用纯度高的药物和过敏史的询问可以避免过敏反应的发生。有局麻药过敏史或对含氨苯甲酸成分的药物过敏的情况需要记录下来。在这种情况下，要避免使用酯类局麻药。局麻药液溶剂中的防腐剂如对羟基苯甲酸甲酯、偏亚硫酸氢盐也有可能导致过敏反应。[6]

5.药物毒性

使用局麻药进行周围神经阻滞时可以产生几种相关的毒性反应。包括与总剂量或注射部位有关的中枢神经系统毒性、心脏毒性、神经毒性和肌肉毒性。选择局麻药的用量，必须考虑病人的年龄、体重、健康状态、阻滞次数和局部麻醉的部位。[7]

6.设备

多种仪器设备的使用改善了局部麻醉的操作技术，包括神经刺激器、超声成像装置、压力计。神经刺激器通过在皮肤上定位周围神经束，来帮助选择正确的穿刺部位。它作为提供穿刺位置的可视线索，已经被普遍使用。近年来成像技术在局部麻醉操作上的使用已有了重大突破，其中超声的使用发展最为迅速这种设备可以使骨、软组织结构、神经血管和抵达神经的穿刺针成像。这种设备也可以用于神经内注射。这些技术的显著优点是可以对重要结构直接显像，在将来可以提供更好的安全性。[8]

7.操作因素

操作的医生在局部麻醉中的作用至关重要。完整的解剖学知识有助于防止与进针过深有关的错误，这种错误在早期的局部麻醉学习中是很常见的。原因是操作者期望进针到目标神经，认为如果他们插得深一点的话，那么迟早会找到它。这种想法很危险并且产生过许多灾难性的并发症。最常见的例子就是臂丛斜角肌间沟阻滞。阻滞时，神经丛通常在皮肤下面l～1.5cm深处。熟练的区域阻滞医生也必须学会倾听病人的主诉。在进针或注射时，必须注意和判断病人所述说的感觉异常或疼痛。病人述说疼痛时可能是穿刺针触及神经，插入到神经中，或神经内的注射所引起。最后，操作者应该对特定病人特定阻滞方式的适应证进行仔细地评估。如果存在明显的禁忌证，如预先存在的神经缺陷、进展中的神经缺陷，或者无法进行术后合适的神经评价时，选择其他的方式可能更为恰当。在不恰当的肢体上完成区域阻滞操作已经成为当前的问题。这要求所有相关人员都要细致地选择合适的肢体。为降低肢体误选的发生，促使了麻醉前肢体核对等制度的建立。

8.病人因素

与区域麻醉操作并发症相关的病人因素也有很多。如糖尿病、病态肥胖症、创伤引起的解剖学异常，或者潜在的并发症如骨筋膜室综合征，都可以妨碍阻滞的实施，在这种情况下，改变麻醉方式和术后镇痛方式可能是更恰当的选择。[9]

9.结论

很多因素导致了周围神经阻滞操作相关并发症的发生。透彻认识解剖学知识，严格掌握阻滞操作的适应证和禁忌证，细致的准备、区域麻醉操作技术，谨慎地选择局麻药的种类和剂量，使用有利于区域麻醉操作的专门设备，可以最大限度地降低有关的长期并发症的发生。

参考文献：

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[3]郭洪丰.老年心脏病患者实施非心脏手术的麻醉处理[J].中国药物经济学，2015，（8）：164-165.

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[5]邓曼丽，陈文珂，韩燕敏.5S管理法在麻醉恢复室感染控制中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，（19）：2402-2404.doi：10.3760/j.issn.1674-2907.2014.19.035.

[6]姜艳.影响麻醉安全的因素及对策[J].医学信息（下旬刊），2011，（6）：308-308.

[7]吴涯雯，曾静贤，陈友权，张双全，陈郡兴，谭秀华.加强医院麻醉风险管理及教育[J].中国实用医药，2011，（15）：258-259.doi：10.3969/j.issn.1673-7555.2011.15.214.

[8]类维富，吴奇.靶控输注静脉麻醉及闭环反馈吸入麻醉（计算机辅助麻醉）[J].黑龙江医学，2003，（10）：726-730.doi：10.3969/j.issn.1004-5775.2003.10.002.

[9]陈慧娣，丁飚.老年患者全麻手术复苏并发症的护理进展[J].中华现代护理杂志，2010，（28）：3463-3465.doi：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2010.28.054.